商业医疗保险应当如何购买?
2018-11-12 19:59

商业医疗保险应当如何购买?

本文来自微信公众号:太阳照常升起(ID:The_sun_also_rise),作者:慕峰,头图来自unsplash


之所以写这个话题,是因为最近身边老有因健康引发的话题,不少朋友都寻问到关于保险方面的问题。从国内医疗费用现状来看,一次普通住院花费数万元已不是罕见现象,在社保的基础医疗保险报销之后,病患仍有很可能需要分担上万元。一旦遇有稍微复杂的疾病,医疗费用可能要上升到十数万,疑难或者急性疾病的ICU抢救和住院手术费用不少都是十万起步,多次治疗的费用则是以百万计。


今天中国一二线城市的中产,少部分人所在单位已能够提供较好的商业医疗保险,但往往整个家庭的医疗风险覆盖仍然不足。大量疑难和花费高昂的疾病,其实与年龄密切挂钩。很确定的讲,在目前的发展阶段,大多数家庭老年人的医疗条件如何,仍然主要是靠其子女的能力去决定的。


我们这两年能够看到的大量案例是,一二线城市的中产收入无论是年薪几十万还是上百万,一旦家庭出现大额医疗支出的情况,都是一笔沉重的负担。


收入越高的家庭,对医疗结果的追求越高,花费也就越高。这还是在作为家庭收入主要来源的成员仍然健康且薪酬能够长期维持的情况下。一旦作为家庭主要收入来源的成员遇有重大医疗风险,轻则薪酬下降,重则工作不保,同时还要应付大额医疗支出。因病致贫,对大多数家庭而言,仍然不能算是“别人家的事”。


老龄化社会的一大特点,是医疗支出占家庭支出的比例将越来越高,因为大量疾病是随着年龄的增长出现,而中国人的饮食、健康习惯以及环境现状,直接导致了某些种类疾病的出现机率越来越高,有不少医疗风险其实已是大概率风险。


在此我们不谈健康产业的未来,也不横向比较发达国家在老龄化过程中遇到的医疗福利保障问题,尽管这些宏观问题的确关系每个个体,但这涉及整个医疗体制和保险体制,背后其实是整个国家层面福利制度建构的问题,再往远了讲,涉及到市场经济与福利国家之间关系的认识,最终涉及整个国民经济体制。


以中国的经济发展水平,能够建构起目前的基本医疗保障体系,实属不易,这个基本医疗保障体系与医疗健康行业的发展密切相关,既决定了医疗健康这个巨大产业未来能够发展到哪一步,也决定了每个人能够获得的基本医疗保障能够达到怎样的水平。


这个体系能否高效,将对老龄化未来的诸多方面起决定性作用。我们今天看到欧美经济遭受的挑战,在很多方面仍然是由于战后福利制度在老龄化和资本跨境流动过程中遭受到的挑战,医疗保障制度是其中一个十分重要的问题。


我对商业医疗保险的关心,既出于个体的实际需求,也出于更宏观层面的观察,既以个体实际保险支出能力和家庭风险防范的实际需求为出发点,也以中国保险产品的供给和保险机构未来可能的发展空间为着眼点。如同我们一直从个体需求出发来关注整个宏观经济,今天的话题,也是从个体需求出发,来谈一谈如何在商业保险的大环境下做出个体较优的选择。


住房、教育和医疗,是国人今天无法绕开的三座大山,此前我们已经深入讨论过前两个话题。今天我们以保险切入,开始第三个话题。


我一直认为,改革应当更有针对性,与其面面俱到,不如重点突破。如果我们在住房、教育和医疗方面能为大多数人减轻负担,减少后顾之忧,那么可支配收入将会显著提高,消费能力也会显著增强,即便将个税减到零,也未必能有如此效果。这三方面的问题,不是单靠行政或者资本能够解决的。这三个话题,我们还会反复论及。


需要说明的是,本文不可避免的会涉及目前市面上存在的一些商业保险产品或者产品种类,我本人也购买了其中部分类别的产品。但就本文质疑或推荐这些类别的产品或者产品种类而言,我个人不存在任何直接或间接的利益。


本文将集中讨论国内保险公司目前所能提供的医疗健康类商业保险产品。


一、为什么需要自己购买医疗健康类商业保险?


简单讲,主要是因为社保类基础医保的额度和覆盖范围极为有限,尤其是住院部分的自费药品和医疗器械等,不在基本医保覆盖范围之内,而临床医疗中又大量使用。


常被忽视且更为重要的是,尽管有些单位为员工购买了补充的团体医疗商业险,但这类保险是与员工身份挂钩的,一旦离职或出现其他原因(例如因疾病无法工作而与单位解除劳动关系,这类商业保险将不能继续对个体提供保障。并且,单位所购买团体商业险的保障项目,完全依赖于单位向保险公司支付的年度保险费用,如果单位收紧这方面的支出,或者保险公司提升保费而无法得到单位的同意,那么保障也会相应下降。


此外,目前仍有公费医疗条件的机关事业单位工作人员,在可预期的未来,公费医疗也很有可能改革为社会化承担方式,而目前的公费医疗,其实对药品和医疗器械的范围也早已有所限制,所以非常有必要考虑购买个人的商业险。


对于儿童和退休人群,更应加以考虑。就各地情况来看,对儿童和退休人群的基本医保保障是更弱的。


二、主要有哪些类别的商业保险,主要区别是什么?


商业保险主要可分为两种,一种是用来防范风险的,一种是用来投资的。对于用来投资的保险产品(分红险、万能险、混合险),应当与其他投资产品进行比较。就目前国内的保险产品而言,具备投资功能的分红险或者混合了分红与医疗功能的商业险,在我看来价值不大。


不是说分红险或者混合险本身没有意义,而是说这类产品需与其他投资产品进行比较,不能因为有了个别“保险”附加功能,就忘记了投资收益才是最应当被看重的内容。以我的认识,目前国内投资类保险产品实在不佳,这跟保险公司的投资水平和投资能力直接相关。


对大多数国人而言,最需要关注的商业保险有三类:大额医疗险、重疾险和意外险。这三类应当是目前国人最需要的保险产品,通过适当搭配,足以大幅降低整个家庭的医疗健康费用支出风险。


1. 大额医疗险


大额医疗险,在国内曾是极少数人能够购买的保险产品,这类产品之前主要由外资或者合资保险公司来提供,主要针对人群是外企在华外籍员工,后来逐渐扩展到外企在华员工及其家属。


这几年保险公司以互联网为销售渠道,做了许多重大创新,最突出的表现,就是一批保险公司推出了低保费的大额住院医疗险。众安、平安、泰康和人保,是这方面的先行者,他们或自建平台,或与阿里、腾讯等平台合作,在极短时间内获得大量投保。


今天的大额医疗险,是根据年龄的不同,以每年数百元至两千元左右的保费,为住院医疗提供200万至300万元人民币额度的保障,同时对恶性肿瘤再额外提供200万至300万元的保障(通常会设定一个年度免赔额1万元)。这个保障不仅覆盖基本医保内的医药和治疗费用,同时还覆盖纯自费部分。


我们要理解的是,这类产品,在过往,年度保费差不多是在15000~20000元之间。为什么中国的保险公司能够推出价格如此低廉的保险,它是否具有可持续性?这是一个十分关键的问题。


保险公司从保险产品获得收益,以精算为前提。对于医疗健康类保险,保险公司会通过大量的医疗数据去分析每种疾病发生的概率,保费的测算是根据概率得来。保险公司对自身收益的保障是保险行业正常发展的前提,简单理解,如果发生的实际赔付超过或接近于“收取的保费+保费投资收入”,那么保险行业就不可能存在。所以保险公司控制自身风险的措施,其实就跟投保人的权益密切挂钩。一般来讲,在医疗健康类保险中,保险公司控制风险的方式包括:


(1)以告知排除高风险人群。主要是在购买之前要求投保人回答是否存在一定的既往病史,对于某些类别的疾病,由于今后大概率有出险风险,因此在购买时就将此类人群排除在外,例如,像三高类疾病、肿瘤类疾病等,基本都在大额医疗险的排除范围之外。


由于目前医保已经联网,因此投保人的住院等医疗记录都是可查的,如有相关记录,在后期实际赔付时就会受到阻碍,这也反过来说明,购买保险确须尽早。


(2)不保证续保。所有投保人都希望自己购买的保险是长期的、终身的,但这对保险公司来讲,往往具有不可预知的风险。随着老龄化的加剧,出险的概率将会不断增加,随着新药品和新治疗方式的应用,医疗费用也可能不断增加,将来有可能实际赔付与保费收入会达到一个临界值,使某款保险产品处于长期亏损状态。


目前国内低保费、高保额的大额医疗险,除个别保证6年续保外,其余均不保证续保,也就是说,从合同条文上看,这些保险有可能到某一天,保险公司精算后发现亏损无法承受,次年就不再有这款产品,这也是大额医疗一年一续签合同,而不是直接签长达20或者30年合同的原因。


(3)上调保费。不保证续保,除了可能直接停售某款产品外,还有一种可能就是会上调保费。这种保费的上调不是针对个体的,而是针对所有投保人的,这是风险共担的概念。目前国内所有的低保费大额医疗险,都保留了保费上调的可能。


事实上,保证续保的大额医疗险非常少,仍然集中在极个别高净值群体可能购买的产品中,也不会是通过互联网途径销售的。


那么针对保险公司上述控制风险的措施,这类大额医疗险还有购买的必要吗?我认为,非常必要。


目前一款大额医疗险,在20~40岁这个群体中,年保费在几百元左右,50岁开始年保费上千元,60岁以上基本不能新购买,但前期购买的可以续保,续保费用在年2000多元左右,根据年龄增加保费还会上升。


这类保险,首先是有和无的区别。买一年,就有一年的保障,并且,由于60岁以上或者有既往病史的人群无法购买,因此早购买,其实是在占据一个今后即便出现相关疾病或者超过60岁仍然能够续保的资格。


那么如果有一天真的产品停售怎么办?从个体角度,我认为目前较优的策略,是为家里老年人购买至少一份大额医疗险,为家庭中的其他成员购买不同保险公司的多份大额医疗险。在可预见的未来,随着老龄化的加剧,这类保险的赔付会逐渐增多,提高保费是必然的,是否停售则不一定。


低保费大额医疗险在中国来讲是一项基于人口红利的创新。我们已经在商品消费领域充分体会到了中国的人口红利,今后我们将逐渐在保险领域体会到中国的人口红利。医疗数据资源获取的便利,将使保险公司的精算更为准确,而互联网平台则为单款保险产品的大量销售提供了可能。


保险总体上是风险分担,参与风险分担的人越多,保险公司的承保风险越低,产品存续的可能性越大。大额医疗险提供了非常稳定的现金流,如果停售,将导致保险公司丧失这笔现金流,同时还会损其声誉,除非实在无以为继,与其停售,不如通过提高保费来降低保险公司承保风险。


中国保险的人口红利长期受制于医疗数据的获得,保险产品也非常落后,未能得到有效开发,这两方面的障碍已经开始通过市场化方式得到解决。今天的大额医疗险,一年的保费只有数百元,保费提升的空间仍然非常大,这种保险一旦大量售出,在停售与提升保费之间,保险公司轻易不会选择停售,而会倾向于选择提升保费。


因此,今天在保费仍然较低时购买多份的好处是,一是避免今后某些产品停售,届时自身不能满足投保条件,二是在今后保费提升之后,可以比较已购买产品,做适当取舍。


对于不符合大额医疗险购买条件的人群,例如有既往病史或者不符合投保年龄的人群,部分保险公司也在今年开始提供可选择产品,例如针对45岁以上人群的防癌险或者专门三高人群的保险,都是可以替代的选择。


2. 重疾险


重疾险,即一旦确诊保险合同中约定的疾病,保险公司会一次性支付确定数额的保险金(例如50万元或80万元等)给被保险人。被保险人可以拿这笔钱去做任何事。目前国内重疾险的保险金额通常在20~100万之间,主要针对的重疾类型一般在100种左右,并且会逐年覆盖新的重疾种类。


重疾险主要又分为两类,一是消费型重疾险,二是返还型重疾险。


消费型重疾险,通常不签订长期保险合同,由消费者每年自主选择是否购买(续保),只要出险就理赔,不出险,已缴纳的保险费用不再返还。目前50万元保险金额的消费型重疾险,年度保费大概在2000元左右。


返还型重疾险,通常需要签订长期保险合同,由消费者按年度持续缴纳(例如连续缴纳五年、十年或二十年)保险费用,保障期限为终身,一旦出险就理赔支付保险金,如果不出险,则根据保险产品每年的现金价值可由被保险人选择返还保费(类似长期理财效果)


目前国内50万元保险金的返还型终身重疾险,按二十年缴纳,年缴费额根据购买年龄来确定,通常在0.5万元~1.2万元之间,在缴纳二十年之内,可要求返还的保费将逐渐达到并超过已缴纳保费,随着年龄增长,可要求返还的保费将更多。


返还型重疾险,具有一定的理财效果,但这种理财效果,主要体现在保费缴纳完毕之后,并且一旦选择返还保费,保险合同即终止,不能再要求理赔。


重疾险其实是一笔重疾现金补偿,由于补偿金额通常也就几十万元,因此对医疗费用的补充极为有限。如果搭配大额医疗险,重疾险体现的作用,我认为主要是:(1)覆盖大额医疗险的免赔额部分;(2)住院医疗之外的其他现金补偿,包括出院后的生活费用、护理费用等。


在有确定支付能力的情况下,选择返还型重疾险是较为合适的。对于重疾险的选择,我认为需要考虑三方面:一是作为长期险,一定要考虑保险公司的实力;二是重疾覆盖范围;三是年度现金价值,也就是可返还保费的预期收益情况。由于返还型重疾险费用不低,又是需要一次签约长期购买,因此应当确保每年能够有此支出,以免造成额外压力。


3. 意外险


意外险通常大家比较了解,是对因意外事故发生致死、致残或者医疗支出提供的保障。特别提醒的是,普通家庭应当更加关注意外险的医疗补偿金,尤其是住院医疗补偿金。意外事故导致的住院通常会涉及手术,类似支出往往在数万元以上,大额医疗险通常有1~2万元的免赔额,有一份包含住院医疗的意外险,往往可以覆盖这个免赔额。


以上三类保险,我理解是目前国人最需要的,基本能够覆盖家庭主要的医疗支出风险,且目前的价格仍属合理。我认为大额医疗险是十分有必要购买的,可以很大程度上降低家庭因病致贫的风险,在力所能及的情况下,应当考虑重疾险和意外险。


三、中国医疗健康险的未来


在2018年的Fortune 500榜单中,“人寿与健康保险”行业全球上榜公司总计24家,在55个行业分类中位列第四,上榜公司数量仅次于“银行:商业储蓄”、“车辆与零部件”及“炼油”三个行业。


这24家位列Fortune 500的保险公司,中国占6家(中国平安、中国人寿、太平洋保险、友邦、国泰人寿和富邦金融),2017年总营收超过4,000亿美元。无论从公司数量还是营收来看,中国都位列第一。


其余英国占3家(保诚、英杰华、法通,法国占2家(安盛、法国国家人寿),美国占2家(大都会人寿、保德信),日本占2家(日本邮政、第一生命),德国占2家(安联、慕尼黑再保险),韩国占2家(韩华、三星人寿),意大利占2家(忠利、意大利邮政),加拿大占2家(宏利金融、鲍尔),荷兰占1家(AEGON)


从榜单来看,中国已是全球人寿与健康险市场大国。但与之形成鲜明对比的是,中国保险公司提供的保险产品长期落后,以至于大多数高净值人士需要不断通过购买境外保险来满足自身的保险需求。


过去两年,由于美元升值预期和国内经济下行的压力,国内的高净值人士集体赴港购买以英资、美资保险公司为主提供的全球化商业保险,甚至成为了外汇非正常流出的渠道之一。中国保险业应当反思的是,在营收冠绝全球之后,为何在高端市场仍然无法吸引到足够的客户,而在中低端市场又长期无法为国民提供足够的产品选择。曾经大量的线下保险产品,我甚至更愿意用“诈骗”来形容。


全球很难有其他国家像中国这样拥有如此体量庞大的保险人口红利,且是在基本医保覆盖的基础之上。这个市场需求如此庞大,为何只见庞大的营收,却仍难满足消费者的实际需求?


如同中国的某些行业,一旦关起门来谋发展,难免墮入人口资源魔咒,躺着能挣同胞大钱的时候,就不会有心思去变革。互联网带来的保险业务冲击只是开始,只有等到中国的各阶层更多的购买本国保险而不是国外保险时,中国的保险业才算真正担负起自己的使命。


而中国的保险公司要更进一步,接下来的考验除了有产品类型的覆盖、对市场需求的把握之外,更在于自身投资能力的建设。互联网产品只是鲶鱼,真正的挑战还在于未来市场的进一步开放。


中国保险业的发展,在老龄化的预期下,与国民利益息息相关,在拥有天量人口红利的国度,能否打破人口资源魔咒,诞生种种全球保险行业的“不可能”,仍然值得期待。希望中国的保险业精英,能在这个行业的美好时代,真正实现自己的人生价值。


本文来自微信公众号:太阳照常升起(ID:The_sun_also_rise),作者:慕峰。

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