食盐强制加碘应当功成身退
2019-05-23 10:59

食盐强制加碘应当功成身退

本文来自微信公众号:原子智库(ID:AtomThinkTank),作者:唐大杰,原标题:唐大杰:食盐强制加碘应当功成身退 | 原子智库独家,标题图来自东方IC


编者按:


“食盐强制加碘”是上世纪90年代起施行的一项公共卫生政策,旨在消除许多地方的碘缺乏现象,并取得重要成果。时至今日,这项政策是否应当继续实行?学界对此有很大的争议。唐大杰认为,食盐强制加碘的出台有其历史原因,现在到了功成身退时候。本文旨在启发思考,欢迎不同意见的讨论。


文章提要:


1. 普遍食盐加碘的干预措施,不仅使我国基本上消除了缺碘危害,极大改善了居民碘营养不良的状况。当前我国居民一般人群整体处于碘营养适宜的状态;

2. 过量补碘存在危胁身体健康的隐患,并加重了社会成本。消除碘过量的危害是国家卫生部门的职责所在;

3. 我们已经进入物质供应丰富、饮食营养有保障的时代。我们有条件放弃有风险、高社会成本的全面强制食盐加碘计划。


以下是唐大杰文章的正文:


消除碘缺乏取得重大成就


改革开放四十年,我国公共卫生工作取得巨大成就。我国人均预期寿命由1981年的67.9岁上升到2017年的76.7岁。国家医疗卫生机构数量增长近5倍。自1994年颁布实施《全面防治碘缺乏条例》开始,普遍食盐加碘干预措施的实施不仅使我国基本上消除了缺碘危害,极大改善了居民碘营养不良的状况。


据20世纪70年代调查,我国各省、自治区、直辖市(除上海市)均有不同程度的碘缺乏病流行,全国有地方性甲状腺肿(地甲肿)患者近3500万人,地方性克汀病患者25万人。


20世纪90年代实施普遍食盐加碘(USI)政策前,全国1778个县有碘缺乏病的流行,地方性甲状腺肿病人776万,典型的地方性克汀病病人18.8万。


到2000 年,我国在国家水平上达到了基本消除碘缺乏病阶段目标;2010 年,我国28 个省(区、市)实现了消除碘缺乏病目标,西藏、青海、新疆实现了基本消除碘缺乏病目标;2015 年底,根据《全国地方病防治“十二五”规划》终期考核评估结果,全国94.2%的县实现了消除碘缺乏病目标。当前我国居民中一般人群整体处于碘营养适宜的状态。(《中国居民补碘指南,2018年5月》)


强制食盐加碘的缺点和隐患


全面强制食盐加碘也存在两大缺点:一、多数地区不缺碘却同时被强制加碘,导致健康风险;二、碘过量也会导致甲状腺疾病。


中国是世界上唯一实施全面强制食盐加碘的大国,这种措施对于快速降低碘营养缺乏有效,也是实施成本最低的方案,但难免会造成眉毛胡子一把抓,有病没病一样医的情况。


1993年8月中国盐业总公司和有关外国专家共同编制《中国消除碘缺乏病食盐全面加碘现状分析和总体规划建议草案》,其中列举的数据表明中国病区总人口45756.8万人,只占当时全国总人口的40%。全国近7亿人不缺碘,却要实施全民强制补碘。而且病区人口中并不都是碘营养缺乏者,用病区总人口来推断病患形式显然存在逻辑漏洞。


当时上海市人口1337万人,病区人口为0,但同样被强制执行食盐加碘。国家的公共卫生政策没有照顾到60%的高碘和适碘人群(多数人群被弱势化)利益,将多数国民置于高碘风险之中。


一些医学研究表明,碘的靶器官是甲状腺,碘过量是甲状腺癌发病率上升的主要可疑因素。中国医科大学第一附属医院关海霞等在《中华医学杂志》2001年08期上发表论文《不同碘摄入量地区甲状腺癌的流行病学研究》,结论是:根据高碘地区甲状腺乳头状癌发病率显著增加,组织类型全部是乳头状癌,多数病例发生在实行食盐加碘以后,提示甲状腺癌的发生可能与过量碘摄入有关。2008年关海霞等专家再次发表论文认为:高碘摄入可能是甲状腺发生BRAF突变的危险因素;这可能是高碘地区甲状腺乳头状癌发病增加的分子机制之一。


复旦大学附属中山医院的陈竞文、宋陆军在《中国临床医学》2009年10月第16卷第5期发表论文《甲状腺癌的流行病学新特点》的结论是:甲状腺癌发病率从8%升高到25.0%,甲状腺微癌发病率从23.5%上升到45.8%,合并桥本甲状腺炎的病例数从7.1%升高到22.9%。高碘摄入量可能是两者发病率升高的原因之一。


中国工程院院士、国家食品安全风险评估中心研究员陈君石等在2010年5月14日发表的《中国食盐加碘和居民碘营养状况的风险评估》报告中指出:“摄入过量的碘会扰乱甲状腺现的正常功能,既可以导致甲状腺功能亢进,也可以导致甲状腺功能减退,孕妇暴露于高碘可导致新生儿甲状腺肿和甲状腺机能减退。”


上海市疾病预防控制中心研究员应贤平也发表意见:“碘特异作用靶器官是甲状腺,缺碘时会产生甲状腺功能减弱和滤泡性甲状腺癌,可以用补碘方式治疗和预防。但是补碘过量同样会损伤甲状腺,碘盐加碘过量,诱导甲状腺疾病一般需要5~10年后。碘过量诱导甲状腺疾病有甲减、甲亢、甲状腺炎和乳头状甲状腺癌。因此引起甲状腺疾病病因首先应该想到是碘,而不是其他放射、精神等非特异因素。”他在论文中指出:“美国毒物与疾病登记署(ATSDR)把碘作为一种引起内分泌疾病的毒物进行了登记。”


过量补碘的隐患和社会成本


2005年第58届世界卫生大会上,世界卫生组织发布的《关于世界范围内碘状况的报告》上发出警告:“认识到在确定关于一项措施的最终选择时,始终应当考虑到碘缺乏症的程度,以便在最敏感的人群中(即儿童)管理过量摄入碘的危险。”2009年世界卫生组织就发出警告,中国已属于碘导致的甲状腺机能亢进风险地区(见下图)


(图片来源:世界卫生组织网站)


从中国健康教育中心在2013年5月公布的数据来看,甲状腺病人数量已经发展到现在的2亿多;2003年~2013年北京市的甲状腺癌发病率上升393.42%,年均增长率为16%。虽然统计医学发现了更为复杂、甚至矛盾的结论,但甲状腺疾病的高发,应该引起必要的重视。


中国医科大学教授滕卫平早在2001年4月发表论文指出:“过度补碘是不必要的,而且是有害的。”“对于碘缺乏地区居民的碘摄入量必须加强监测,及时调整食盐含碘量,使其碘摄入量维持在安全剂量范围内;对于自然碘环境已经达标的地区,应当停止USI的政策(普遍食盐碘化);对于甲状腺功能亢进症患者、自身免疫甲状腺病的患者及其一级亲属和甲状腺自身抗体阳性的人群应当食用无碘食盐。”中国居民基本处于“碘营养适宜的状态”,消除碘缺乏和碘过量的危害,应当都是国家卫生部门的职责所在。


国家有能力保护全民健康


改革开放40年,中国经济飞速发展,国力也得到了极大提高。中国正迎来民族伟大复兴的重大历史机遇。自1994年颁布实施《全面防治碘缺乏条例》开始,国家实行全面食盐加碘、致力消除碘缺乏病患,25年间GDP增长了25倍,人均GDP增长了20倍以上,达到了64644元。至2018年,全国居民年消费水平达到19853元,农村居民消费水平达到了12124元,是1993年的14.5倍。国家实力和国民消费能力都达到了历史最高。



国家在公共卫生方面的支出也是高速增长。1978年,全国医疗卫生机构总数仅为17.0万个2017年达98.7万个,医疗卫生机构数量增长了近5倍。1993年卫生总费用为1377.78亿元,到2017年达到了52598.28亿元,增长了37倍。



国家强大了、人民富裕了,应有能力通过提供公共卫生服务,来防患碘缺乏疾病,保护碘缺乏和高碘患者的健康,而不是用简单、有风险的全民食盐加碘模式。


水碘含量低不是碘营养缺乏的充分条件。一般情况下,人体碘的80%~90%来自食物,10%~20%通过饮水获得,5%的碘来自空气,因此,食物中的碘才是人体碘的主要来源。多种食品营养的提高,为补碘提供的广阔的渠道。


海洋生物的含碘量很高。含碘最高的食物为海产品,如鲜带鱼、蚶干、蛤干、干贝、淡菜、海参、海蜇、龙虾等。海带含碘量最高,干海带中达到240毫克/千克以上;其次为海贝类及鲜海鱼达到800微克/千克左右。陆地食品则以蛋、奶含碘量最高达到40微克/千克~90微克/千克,其次为肉类,淡水鱼的含碘量低于肉类,植物的含碘量是最低的,特别是水果和蔬菜。


含碘量最丰富的食品中,海产品最重要。到2017年,我国海水产品产量达到3321.74万吨,相当于人均24公斤。而肉类产量也达到8517万吨,比1993年增长了122%。


由于公开数据有限,早期数据我们只录得了2012年的相关数据——农村居民人均奶制品消费量2012年是5.3公斤,1993年是0.9公斤,增长489%;农村居民人均水产品消费量2012年是5.4公斤,1993年是2.8公斤,增长93%;同期城镇居民购买鲜蛋、水产品和鲜奶的数量分别增长了18%、90%和159%。


结论非常清楚,随着经济高速发展,人民生活质量的逐步提高,居民通过食物获得碘营养的途径大大丰富了,吃肉已经成为市民生活的必备,甚至因为营养过剩而遭到节制。过去作为高消费的海鲜,现在也成了市民的家常便饭,更别说菜市场充斥着廉价的海带、裙带菜等富碘食物。市民通过食物补充碘营养成为既不昂贵、也不困难的一件事。


不论是国内的食物供应还是居民收入增长,我们都已经进入一个物质供应丰富、饮食营养有保障的时代。我们有条件放弃有风险、高社会成本的全面强制食盐加碘计划,放弃《全面防治碘缺乏条例》应属顺理成章,而代之以更具针对性的公共卫生服务,全面膳食营养引导。




1994年8月23日国务院颁布《食盐加碘消除碘缺乏危害管理条例》,中国成为全世界全面食盐强制加碘的唯一大国。大部分发达国家市场上有加碘的食盐,但补碘完全是民众自愿的选择。


经过25年的全面强制食盐加碘,碘缺乏危害得到有效制止,卫生部门取得了巨大的成就。当前中国居民整体处于碘营养适宜的状态,全国人民不需要额外补充碘营养。国家应立即放弃《食盐加碘消除碘缺乏危害管理条例》。


应以普通食盐为常态,加碘食盐为辅助为原则。《中国居民补碘指南2018》指出,“我国有世界上已知范围最大的水源性高碘地区,生活在这些地区的居民会受到甲状腺肿、亚临床甲状腺功能减退、自身免疫性甲状腺炎等高碘的危害或威胁......既要消除碘缺乏病,又要防止碘过量危害。”中国已经不需要全面、强制的食盐加碘政策,应该代之以卫生部门提供特殊的卫生健康救助措施,保护碘缺乏地区和高碘地区居民的健康。针对食盐的特殊政策也应以普通食盐为常态,加碘食盐为辅助为原则。


政府应完善政府在公共卫生救助上的职能,代之以宣传和引导,比如可以要求盐业公司在食盐包装袋上进行补碘宣传,列举哪些食品含碘,以及补碘的方法等。


本文来自微信公众号:原子智库(ID:AtomThinkTank),作者:唐大杰,原标题:唐大杰:食盐强制加碘应当功成身退 | 原子智库独家,标题图来自东方IC

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