本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：健闻王晨，标题图来自豆瓣，系《我不是药神》剧照
2018年7月，电影《我不是药神》上映，从事医改工作近20年的原青岛市社保局退休干部张良特地带着儿子去电影院观影。在影片最后，贩卖印度抗癌药被判刑的主角程勇出狱，被告知“正版药进医保了，没人吃印度药了”。
张良告诉一直想要知道他具体工作的儿子：“爸爸的工作也是帮助这些病人的，在青岛，影片里的这种病人都能吃得起药。”
随后出现的片尾字幕与现实遥相呼应：2018年，中国已经有19个省市将瑞士诺华公司生产的格列卫纳入医保。
张良的故事，更像一个体制内版本的《我不是药神》。影片中的程勇、黄毛等民间英雄，换成了体制内的青岛市政府各部门的诸多角色，甚至影片中的大反派外资药厂，在张良的现实版青岛故事中，也成为被团结的对象。
和《我不是药神》不同的是，现实社会中，真实的故事更具戏剧性，却没有那么多善恶之分。一项好的政策设计，并非惩恶扬善，而是如何保障各方利益。
图片来源：电影《我不是药神》剧照
2012年7月，影片中瑞士诺华公司生产的白血病天价特效药“格列卫”，在现实中5年后才纳入国家基本医保乙类目录。但在山东省青岛市，自2012年开始，800万城乡参保人早早享受了一项隐秘的“福利”：如果患有慢性粒细胞白血病、肺癌等十几种重大疾病和罕见病，经审核后可报销最高达70%的药费报销，一年几十万的药品费用，骤降至几万元，已使数万个家庭免于“因病致贫”。
这项大病救助政策，发起于偶然，形成于必然，在青岛市政府多部门的合作和制约下，在和外资药企“相爱相杀“的谈判中诞生并艰难落地。不过，这种模式的设计者们，也曾像影片中的程勇一样被怀疑和质疑。
一场由“植树”风波带来的医改契机
2012年初，山东省青岛市，一场风波骤然而起。2月初，青岛市政府投入巨资在全城大规模种树，在一个绿化程度已经颇高的城市，再大费周章植树，迅速引发强烈的舆情。在多个微博大V关注后，此事迅速发酵为“青岛种树事件”。上下的关注显然对新一届政府班子造成了巨大的压力，植树运动戛然而止。同时，青岛市政府宣布出台多项惠民民生政策，紧急召集各部门申报项目。
体制内办事往往是“就菜吃面”，有多少预算办多少事。这一次却正好相反，在极短的时间内，各部门需要尽快出台项目释放对于民众的善意，钱倒成了次要的问题。此事因植树而起，基建工程等“传统”项目显然难以得到青睐，政府更加需要立竿见影的民生政策。
此时，在偶然中的一个必然，青岛市社会保险事业局（下文简称社保局）的一个民生方案脱颖而出。项目设计简单、易执行、见效快，恰恰符合当时的决策需要。简言之，就是使用财政资金，将十数种刚刚进入中国市场，价格仍十分昂贵的抗癌靶向药、罕见病药和高值耗材纳入医保报销体系，使不幸罹患重病的市民免于“要钱还是要命”的痛苦选择。
不过这种以特定药品为中心的大病救助模式，一进入人们的视野就引起了巨大争议：它颠覆了长期以来以病种为中心的大病救助方式，报销对象变成特定高值药物或者耗材，相关的利益机制难免有瓜田李下之嫌。
缘起：医学毕业生的痛苦经历
设计方案的正是文章开头提到的张良，他时任青岛社保局一个医保业务部门的负责人。毕业于医科大学的他，早在两三年前，在工作中不时遇到的“因病致贫”的悲剧，使他开始思考并规划如何将一些重特大疾病治疗中使用的高值创新性药品耗材纳入医疗保障体系报销。当了十年医生后从部队转业加入青岛市医保改革工作的张良，先后负责过医保政策设计，结算经办管理等工作，也曾有多年医保信访工作的经历。
他难以忘记，一个患儿父亲来社保局，他的两个双胞胎儿子都患有罕见的BH4缺乏症，每个孩子每年要花10多万吃药，但他一家的收入只够救助一个孩子，这位父亲曾在医保办事大厅哭诉：“你告诉我，我该救哪个孩子？”
图片来源：电影《我不是药神》剧照
他后来看出一些规律，在人类医学的最前沿，有一些以往的不治之症已经出现了突破，近期研发成功的药物可以救治这些疾病，几乎能够收获完美的疗效。吃药后是正常人，不吃药就是残疾人或者等死。但遗憾的是，这些药非常新，还在专利保护期之内，开发者需要收回药物研发成本并牟利，导致这类药物极其昂贵且暂未纳入医保报销。从保护知识产权的角度，这无可厚非，否则便无人再去投资研发新药；但对于患者而言，却成了一个冰冷的选择：要钱还是要命。
当时全国绝大地区的医保，还是以“钱”为本的管理模式。就菜吃面、医保控费、基金安全是守成官员们的常见话语。即便一些官员真心想为病人做事，也不敢轻易将救命的高价创新药纳入医保。因为地方政府无权调整医保报销目录，而当时的医保监管者，又对在全国层面实施这种报销开口子的行为心存疑虑。
更何况，体制内与医药相关的部门那时早已谈药色变。医改五年，利益机制错综复杂，药价居高不下，各级官员因为药企的“潜规则”纷纷落马，医药厂商的“进贡”曾导致有关部门被集体送进监狱，“不碰药”的明哲保身思维，已成为部门内部的另类“潜规则”。
张良坚持认为，要解决这些病人的问题，要和药企进行从药价到配送等一系列的谈判。在调研过程中，他确信，尽管这些创新药的单价非常贵，但如果将药品品种限定，对患病人群的准入机制严格限定，以准入资格为筹码，与药企谈降价，同时引入财政资金在医保资金以外另行搭建一个报销渠道，就可以在不触碰国家规定的情况下，达成这一善政。
问题是，傲慢的跨国药企，是否肯为了一个小小的区域市场，打破自己的价格体系？
“像贼一样”秘密谈判
图片来源：电影《我不是药神》剧照
张良把这个想法汇报给了社保局的领导，领导反复斟酌后同意，一再叮嘱先和药企低调谈判，仅限极少数人知道这项准备工作。至于谈到什么情况，谈成了以后谁来为这些药物买单，当时都是未知数。
张良形容自己当时和药企的谈判“像贼一样”，偷偷地接触跨国药企代表，进行谈判。谈判进行了一年后，这项政策却因为没有先例，各部门觉得风险太大，最终没有形成方案推行下去。而药企也质疑青岛社保局是否有履约的能力，在折扣方面迟迟不肯松口。
但张良坚信这事是顺应民意的好项目，一直不停地坚持了下去。直到2012年3月份，在文章开头的那一幕出现，青岛市政府急需一个与民意良性互动的民生项目，险些在青岛社保局故纸堆里面终了的这个项目，复活了。
决策难产：险遭夭折
方案一抛出，就立即得到了青岛市政府的认可，在高层会议上，政府相关负责人问张良，一年给多少钱？张良说3亿就足够了。随即，青岛市政府决定，每年从财政资金拨款3亿元人民币，建立大病救助项目，纳入市政府挂牌督办，责令各部门5月底完成实施细则的制定，7月1号正式实施。
不过事情并不是自此就一帆风顺，时间紧迫，青岛市医改办、财政局、卫生局和社保局等各部门组成了临时工作小组，通宵达旦地住在福州路南端青岛市社保局大楼里研究政策。为了节省时间，甚至吃饭都不曾离开。当时还没有后来发达的外卖网络，清明节的一个周末，各个部门的局处办各级领导，就挤在会议室里面吃了顿饺子凑合，这是当时唯一可以送餐的选择。
方案制定过程中，谁有资格接受救助，哪些药纳入报销，是各部门争吵最多的两个问题。鉴于当时的医疗救助体系还分成三个部门分管，社保局（管城镇居民与城镇职工医保）、卫生局（管农村居民医保）、民政局（管低收入人群医保救助）三个部门各起草一个方案，都想主导这一项目。
社保局强调“精准救助”机制，以药定救助，集中资金到少数急需救助的人群之上。但这种救助机制必然导致“有病也有钱”的人无法被排除，在舆论和伦理上有隐患。卫生局主张，以病种定救助，规定病种提高报销比例，但仍无法排除“有钱人”，且泛泛提高报销比例，救助环节不精准，很容易被医患中的某一方利用，使资金漏损到无效环节。
民政局主张，以收入定救助，将低保等低收入家庭纳入救助，不论病种对其实施无差别的全额报销甚至政府补助，不过大病发病率极低，低收入人群又叠加大病的情形极少，救助面铺不开效果有限。更麻烦的是，那些平时收入尚可的中产阶级，如果面对白血病这样的灾难性医疗支出，处境比低保人群好不了多少，但民政局方案却无法给予救助，使他们仍然面对“要钱还是要命”的悲剧抉择。
最后期限日益临近，但关键性的瞄准机制仍然无法达成共识。
然而，民生政策已经官方舆论宣传出去，7月1日必须生效，政府督办函件不断发来。最后，市政府召开协调会议，让争执不下的三方自行决定，究竟如何定案，没有明确结论就不结束会议。体制内特有的决策机制，此时产生了一个合乎其逻辑，但又让人啼笑皆非的妥协结果：“三家分晋”，社保、卫生和民政按照其潜在救助对象的人口规模，比例划分3亿预算，各搞一个救助方案，并行推出。是骡子是马，拉出来遛遛。
决战药企
图片来源：电影《我不是药神》剧照
资金规模变小了，但话语权和决策机制变得集中。张良和他的同事们，得以继续推进他们心中的梦想。
这时横亘在他们面前的难题是，如何选择首批入围的药品和耗材？这是牵涉巨大利益、极为敏感、人人回避、却又不得不做的工作。财政部门的江凯担心，相关决策者难免受到药企的游说，“进医保”对相关企业的利益诱惑巨大，保证公允是项目成败的关键，但又极难实现。
为此，江凯坚持采用当时尚未普遍推开的药品政府采购，在无法确定药品数量的情况下，对药品种类进行“不带量”评审及招标。申报入围药物过于前沿，青岛当地很多专家也只是在文献上看过，却无实际运用经验。于是，江凯动用关系紧急聘请了“天王级”的药品评审专家团。以医改专家朱恒鹏、北京协和医院、美国马里兰州立大学附属医院为核心的的专家团，对待选药品进行了专业评审。当时确定的三大评审原则是，确实价格昂贵、确实疗效显著、确实不可替代。
“三个确实”成为专家选药的准绳，以此为度，专家团否决了一种刚刚上市肺癌靶向药，这种花费60余万的药物平均只能延长患者6个月的寿命。还否决了一种治疗骨质疏松的药物，“除了治疗骨质疏松外，这个药还有预防骨质疏松的功能，一旦进入了报销范围，容易诱导需求，很可能参保的女性们都会去用。”朱恒鹏事后回忆说。
最终，经过反复论证，11种创新药进入了大病医疗救助的特药名录，药品对应的病种为肺癌、乳腺癌、肾癌、肝癌、慢性粒细胞白血病、帕金森氏综合征等重大疾病，还有BH4缺乏症等五种罕见病。对那位难以抉择的双胞胎父亲，张良终于可以坦然面对。
与筛选同时进行的，是跟药企进行的艰苦谈判。青岛的这一尝试，是国内首次创新药进医保的尝试，之前那些价格高昂的创新药，在中国一直难以完成大规模推广。外资药企极其重视这一机会，但他们同时心存疑虑，不信任青岛政府真能让它们进医保，怀疑背后是否有其它意图。其次，讲求合规性的外资药企，在创新药进医保上没有先例可循，谈判一度难以推进。
最后，以“进医保”这巨大利好为筹码，张良说服各大药企的中国区负责人或高管，愿意以个人名义担保这件事情的可行性。这场由社保局主导的和十几家外资药企的谈判，在几个月的拉锯战中，最终达成了几项被医改专家盛赞“极其漂亮”的协议。其实，这些高价药物和耗材本来就是高毛利，让利空间巨大。
从2012年的药企谈判备忘录中，我们看到：“上述药品、耗材厂家均已承诺全面配合青岛市大病医疗救助制度的建设，承诺对青岛地区参保人群大幅降低上述药品、耗材费用（包括降价、赠药等内容），承诺青岛地区在合同期内享受全国最低价格待遇，同时承诺承担部分相关的检测费用及提供相关的培训、辅导等服务支持。”
大多数药企给予了50%甚至更多的青岛地区专属折扣。以价换量，各方共赢，使有限的财政资金得到了加倍效果。
医院：意外生变
图片来源：电影《我不是药神》剧照
2012年6月30日，青岛市大病救助新闻发布会举行，明确了7月1日青岛市开始实施可报销70%的特药特材的大病救助政策。第二天，许多癌症患者、白血病患者流着泪，到社保窗口办理报销手续。不过此时的大病救助政策还是“三家分晋”，社保、卫生和民政方案各管一摊，很快社保局的精准瞄准机制就展示了巨大的生命力，救助效果显著，得到了被救助人的交口称赞。但是，另外一个隐匿已久的环节浮出水面，使政策几乎停摆。
在之前的政策制定过程中，政府部门各方几乎完全没有考虑一个巨大的利益相关人和重量级话事人，这就是医院和医生。时值2012年，公立医院的无度扩张已经引起各方关注，每个医院都被赋予严厉的考核指标，其中单次住院花费和药占比是最重要的指标之一。巨额的高价药物和耗材处方，几乎是直线拉升了开方医院和医生的单次住院花费和药占比，使最早“吃螃蟹”的医院直接面临卫生和医保双方的严厉处罚。
于是，政策推行没有多久，医院严令之下，医生开始拒绝开出报销涵盖的特效药处方。社保局为了使新政策得以继续推行，立即通知各大医院大病救助额度免于各项考核。但是，问题仍然没有解决，卫生行政部门没有跟进，在卫生系统的内部考核中，敢于开药的医院和医生仍然面临一路红灯。
逢山开路遇水填桥，对此已有准备的社保局搞出了一个“N定点”模式，其中两个定点的做法让人印象深刻：在青岛市定点多家药店，准许接受大病救助的相关处方，定点监管确保药品的真实和有效，并按院内政策给予报销；同时，定点一批当地知名医生，只认可这些顶级医生的处方可以从医院外配拿药，这些医生出于职业荣誉感和被重点监管的“照顾”，基本避免了常见的过度医疗行为。
毕竟大额处方是人人都想取得的业绩，这一“双定点”制度立即打通了药品销售渠道。意想不到的是，青岛医保还借此收获了一个以往历次强推，却难以取得的成果：真正的处方外配，医院和医师主动将处方交给社会药店拿药。
另一项收获则意义更加深远，医保定点医师的做法，成为医保责任医师制度的先驱，使得医保部门首次获得了直接准入某个具体医生的权力，形成医保获得对具体医生“精准点穴”的监管。而这一做法，刚刚成立的医保局正在谋求向全国推广。
尾声：善的力量
政策论证之初，为了打消各部门的疑虑，张良反复强调“花不了那么多钱”。在政策实施的第一年得到了验证：政府宣传的公开数据显示，2012年到2013年，共有493名重大疾病患者享受到特药特材救助待遇，其中享受特药救助459人，特材救助34人，救助金支付2383.22万元。
最初怀疑者们所坚持的“药物滥用”并未出现，原因很简单，药品的精准筛选使适应症极窄，而药房与医师“双定点”制度又使这些高价药闭环运行，用于应该使用的患者身上。更何况患适合治疗的白血病、癌症和致残性慢性病、罕见病的病人毕竟是少数，没有人主动去服用自己根本不需要的药，不存在诱导需求的问题。
另一方面，卫生和民政版的方案，在实际执行的过程中，遇到了预期的麻烦。按病种报销，撒胡椒面效果不彰；按收入报销，做人群收入的背景调查，又耗费巨大精力，且很容易招致欺瞒。几年以后，随着城乡医保“三保合一”，三项救助也顺势合并，全部整合进入到医保版医疗救助体系之内，自此青岛市的广大农村居民，也享受到了和城市居民一样的高额救助政策。
2018年，国家医保局成立后，抗癌药降价进医保，六年前就开始实施的青岛大病救助模式再次被人关注。青岛大病救助模式，始于偶然，但因政策设计的可控和有效，已从拯救面子的工程，成为切实为百姓带来好处的惠民工程。
不过事情的发展永远不会一帆风顺，“定点药房”的推出，也曾让政策设计者一度被置于“是否拿好处”的质疑中，甚至青岛市有关部门还启动专项调查，寻找可能的利益关联，不过多轮调查的结论都没有发现问题。这也使得当时参与改革的张良等人心灰意冷，萌生退意。
在青岛市大病救助政策实行三年后，最早提出特药特材模式的张良退休。而他的父母在青岛大病救助政策实施的前些年就已经患癌先后去世，这在他的心里留下了深深的遗憾：“对癌症患者家属的痛楚和无奈刻骨铭心，这也是我坚持要做抗癌药药品谈判的一个动力。到现在一想起父母患病治疗的事就心痛，很遗憾父母没能赶上这些政策”。
但他参与制定的大病救助政策，却以强大的生命力在持续运行，每年3亿元的投入，已经成为固定承诺，持续地帮助着像他父母一样的病人。
（注：文中张良、江凯皆为化名）
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