商保敲了敲公立医院的门:产品开发难,进院结算也做不到?
2024-07-10 12:04

商保敲了敲公立医院的门:产品开发难,进院结算也做不到?

本文来自微信公众号:健闻咨询(ID:HealthInsightPro),作者:严雨程,责编:李琳,头图来自:视觉中国

文章摘要
本文探讨了公立医院和商保公司合作开展一站式结算的难点和挑战,以及目前的政策和实践情况。

• 💡 公立医院急切希望商保进院,但商保公司面临产品开发难题和进院结算难度

• 🚀 国家卫生健康委启动医保商保一站式结算试点,火树科技等公司参与支持

• 💰 一站式结算模式存在挑战,涉及成本和医保商保数据共享等问题

“如果问我,希不希望医保和商保同时在医院里,丝滑无感衔接结算?作为临床医生和医院管理者,我当然非常希望。”


初夏,在一场有公立医院和商保公司参与的会议上,一位省级公立医院院长当众表达自己的期盼。之后,他抛出橄榄枝,“欢迎商保公司跟我们医院做更密切的交流合作,我们可以私下先把恋爱谈起来。”


公立医院急迫地想迎商保进院,这次反倒是保司犹豫了。


在保司眼里,和公立医院合作,目前可想象的场景无非有二:要么,合作开发单病种的带病体保险;要么,商保在公立里做好服务侧,最直观的就是一站式结算。但是带病体保险的开发不是一朝一夕,且投入巨大,回报难测。年初,一位保司看到了公立医院的频频召唤,他驻足观望,迟迟不动身,“在医院里找带病体保险去卖健康险,逻辑不通啊。”


开发产品太过大动干戈,保司却也实在不想失去公立医院好容易打开的大门。


他们看上了另一件更容易“敲开公立医院大门”的事:不如先把商保系统与医保系统衔接了,做一站式的进院结算?那显然是个更好快速落地的简单方案。


“买了高端医疗险的商保客户,基本上进院已经可以做到刷卡、看病、走人,但大量的中端患者还需要收集就诊期间的纸质材料,自己申请报案、提交材料。”一位保司的负责人直言,在患者最多的公立医院,要让商保有存在感,商保能和医保共同支付是最重要的一步。


过去10年,不乏有保司做过“进院结算”的尝试,提高商保客户对服务的感知。但单家医院的“进门费”动辄几十万,不仅成本大,而且需要一家一家地谈,一度让保司身陷泥淖。


曾经沧海,看着如今公立医院的橄榄枝,保司开始认真追问:进院结算现在还难吗?


他们迫切想得到一个答案,抢先上桌。


超100家医院尝试“一站式结算”


一场“商保一站式结算作为基础建设试验”正在产业端酝酿。


今年6月,国家卫生健康委医院管理研究所启动了一个名为《医疗机构商业健康保险管理体系构建研究》的课题。该课题来源于《“十四五”国民健康规划》,目的是“促进医、险定点合作”。第一批参与课题的公立医院有104家,几乎都是雄踞一方的高水平医院。


该课题的技术支持方之一,是近几年医疗领域异常活跃的专注医保DRG/DIP信息化公司火树科技。在这个课题中,该司需要帮助这100多家医院解决的关键难题,也就是搭建一站式医保商保结算系统,实现商保迈向公立医院内的第一步“直快赔”平台。


在过往,医保商保一站式结算的试点不少,但大多都是保险公司直接跟公立医院合作,是一对一的形态,覆盖人群和影响力都非常有限,极大耗费医院信息化对接成本。


保司们关注着这项行动,在他们看来,火树科技因医保DRG/DIP信息化业务,与大量公立医院有着深度合作,在系统改造上有天然优势,实施周期大幅度缩短。


如此,火树科技似乎是个理想化的多对多平台,足以观察商保一站式结算在一定规模下的效果。而这次课题带领下的100多家公立医院尝试商保一站式结算,或许是目前规模最大的一次多对多“试点”。


不少类似业务的第三方公司,都正在把一站式理赔视为未来的重要方向,一站式结算“直快赔”的各种形态,在持续地研究和关注中。


《健闻咨询》了解到,一家TPA公司曾在北方某市,尝试做过跟医院直连的一站式结算业务,但最终感受却并不好。这家公司最终认为,在没有外部力量的影响下,这种模式可能很难推广至更多医院。


相关负责人向《健闻咨询》直言,搭建一套一站式结算系统的造价太昂贵,在仍需要第三方公司承担建设成本的当下,公司面临的压力太大。


“太昂贵”这三个字,一语道破天机。


在公立医院原有的医保结算系统上,再花钱搭建一个一站式结算系统,无论是公立医院还是第三方公司,都不得不权衡这件事的性价比。


尤其是这个一站式结算系统如果不能链接足够丰富的保险公司,服务更多患者的情况下,这几乎是个注定赔本的买卖。更进一步说,如果这套一站式结算系统由某一家保险公司主导搭建,那显然是件吃力不讨好的事情。


从效率角度考虑,公立医院或许更想要一个有充足保险公司资源和计算能力的第三方,去充当这个嫁接的平台角色。


旧日的尝试与烦恼


时间退回到2009年,泰康人寿那时尝试过一款名为“健保通”服务,目前已经连接全国1000多家医院,通过与医院直连协助商保客户完成在医院端的一站式理赔结算。


患者在入院后报案登记,泰康通过健保通系统采集客户授权信息;住院期间,工作人员对客户进行探视并收集理赔相关资料,完成理赔定性工作;客户办理出院手续时,可在医院健保通窗口实时完成医保和商保的同时理赔结算,后续由泰康与医院按约定结算垫付赔款。


《健闻咨询》了解到,泰康在这项业务上花费不菲,而且凭一己之力跟一家家医院沟通,实现了与这些医院系统的打通,目的就是希望患者能够不用提供理赔资料,在出院时实现直赔快赔。


一位泰康工作人员告诉《健闻咨询》,这十余年的工作做下来,泰康发现这件事始终困难重重,对于保险公司来说,公立医院仍然像一个黑箱,患者出院以后如果需要数据验证,作为保险公司的泰康依旧很难获得患者的病历资料。


此外,如今的医保数据比曾经更为开放,获取相对更加容易,“健保通”这种模式需要适应新的数据环境,提升与医保和医院双边信息的适配性。相关工作人员告诉《健闻咨询》,下一步健保通的发展方向将会瞄准医疗场景,提升健康保险和健康服务的质量。


大连可能是几年前最早尝试一站式结算的城市。


2021年,大连市在全国率先开展医保和商保一站式结算,医保经办机构和商业保险公司实现数据共享,参加大连基本医疗保险的商保患者在定点医院结账时就能够“医保+商保+自付”同步完成。


按照大连的规则,凡符合大连市医保系统结算规则的商业补充医疗保险产品,均可申请一站式结算。


商业保险公司(含主承保单位或主承保单位确认的第三方平台)向大连市医疗保障信息管理部门提出一站式结算申请,按要求提供结算方案等相关材料备案审核。通过后,按照与医疗保障经办机构约定的时间和方式将保险人员信息、赔付范围和赔付标准等通过数据接口推送到医疗保障经办机构,并实时做好信息维护工作。


如此看来,大连的一站式结算似乎是医保部门牵头下的尝试,并且并不局限于惠民保产品。不过,经过这几年的运作,也暴露了一些问题。


比如,对于保险公司来说,大连模式下,保险公司只能在保障期开始前提供产品的理算逻辑,之后均不能调整。


一位保险从业者也表示,由于医保地位强势,医保商保一站式结算时分账流程复杂,而且在医保管控下,商保目录想要调整存在较高难度。


此外,理赔风控方面保险公司也会受到一定限制,无法及时人工介入理算流程。如发生错误理赔,损失将全部由保险公司承担。


大连模式下,保险公司一旦决定参与一站式结算,那将会在风控方面进入一个比较被动的局面。而且由于这种模式与保险行业传统理赔审核模式差异较大,所以保险公司们对一站式结算的实施非常谨慎。


如此下来,当前实际参与一站式结算的保险公司和产品数量仍相对较少。


医院真正在意什么?


医保商保一站式结算被政策呼吁良久,每次压力来到医院层面时,公立医院便会向保险公司诉苦,表示既有的结算系统其实很难改变,商保想要接入难度很大。


但保险公司却看得明白:技术的难题并不是难题,关键得有意愿。


“现在的商保对医院是没有任何收益的,我们赔多少钱对医院来说没关系,医院也不能从商保赔不赔这件事上得到更多收入。”


一位保险从业者直言,医院虽然对与商保合作充满热情,但大家多着眼于未来,但一谈具体,医院就又没合作的动力了。


目前公立医院内医保、商保一站式结算做得比较好的,有相当一部分都是惠民保产品,而惠民保正是地方医保局背书下的强政府导向型商保产品,由地方政府引入公立医院,一站式结算自然顺利不少。


公立医院们在面对一站式结算态度是被动的,只有出现外界的推力(如行政部门的管理),才能让医院们接受一站式结算及相关系统的改造。


多名从业者无奈表示,目前对于一站式结算的政策并不少,但绝大部分都是偏宏观的顶层设计,落到实处有赖于地方政府部门制定更为详细的政策,这样才能推动一站式结算在区域内的落地。


一位公立医院院长曾明确表示,如果没有足够强大的区域政策推动,这件事其实可以缓缓,甚至可以先不管。


此外,许多医院信息化水平并不高,在这种羸弱的“基础设施”上再建一站式结算系统,无疑是更大的挑战。既如此,多一事不如少一事,医院们选择按兵不动,继续等待。


除此之外,医院还在考虑的是,一站式结算对自己有什么好处。一位从业者告诉《健闻咨询》,医院最期待的,仍然是患者的流量。


一方面,医院希望有越来越多的患者来自己的医院,另一方面他们也希望这些患者可以留在自家医院,最好是还可以在医院内扩充更多就医需求。


然而这些愿望,一站式结算目前却并不能帮医院们实现。


但是在保险公司看来,基于一站式结算平台,后续可以开发更多院惠保、带病体保险等,基于这些保险产品,或许能够实现医院们的期待。一站式结算是“以待来日”的手段,也是实现保险公司和公立医院双赢的方式。


在一站式结算这件事上,保险公司和公立医院似乎陷入了某种等待的循环。保险公司在等着公立医院们松口,公立医院们在等着政策推动。


绕了一圈,期待又回到了地方政府身上。


但各地医保局对于这件事的态度却并不一致,这不仅与各地医保资金结余水平有关系,更与医保部门对自身定位和商保定位的认知有关。


实际上,医保部门愿不愿意牵头做一站式结算,能极大程度影响一站式结算业务落地的成功率和在医院的普及度。


一位医保行业工作了20余年的工作者感慨说,“大家都要认识到,医保只能保基本,未来一定会形成多层次保障体系,每个人都需要看到这点,认清这点。”


(注:TPA公司,即医疗保险理赔体系中的第三方管理公司。)


本文来自微信公众号:健闻咨询(ID:HealthInsightPro),作者:严雨程,责编:李琳

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