本文来自微信公众号：偶尔治愈（to-cure-sometimes），作者：刘楚，题图来自：图虫
2019 年 11 月，墨西哥成为世界范围第一个由世界卫生组织（WHO）首先认证、已消除狗传播的人类狂犬病这一公共卫生问题的国家。
为什么是墨西哥？
治愈君了解后发现，这个“世界上首个”严格意义来说并不准确，实际上北美洲、欧洲、日本等多个地区国家也已多年未有人类狂犬病案例发现，但由于此前 WHO 认证体系尚未出现。因此，当墨西哥自 2016 年首先申请，并连续两年未有新的病例出现后，遵循 WHO 的认证过程，拿到了这一殊荣。
当然，治愈君关注这一讯息更重要的诉求是：墨西哥这样一个非发达国家是如何消除狗传播人类狂犬病的？
狂犬病的免疫屏障
目前，全世界每年因狂犬病致死的案例仍有近 6 万例，主要集中在亚洲、非洲。而经济上并不发达的拉丁美洲和加勒比地区，据泛美卫生组织（PAHO）最新数据显示，在过去一年里仅报告了 5 例人类狂犬病。
具体到中国，官方发布的《2018 年全国法定传染病疫情概况》显示，去年全年因狂犬病死亡人数（410 人）十分接近乙肝（413 人），仅次于艾滋病和结核病。现阶段，中国仍属于世界范围内狂犬病第二高发国家，仅次于印度。
虽然中国的人类狂犬病发病人数从 2008 年的 2466 例下降到 2018 年的 422 例，但距离2018年由世卫组织、联合国粮食及农业组织、世界动物卫生组织和全球狂犬病控制联盟（GARC）共同发布的“支持各国加速行动，以争取到2030 年实现消除犬只传播的狂犬病”全球战略计划目标，还有很长的路要走。
一个显著特征是，由于狂犬病几乎 100% 的死亡率，目前在全世界范围内公认的中断其传播策略是给流行地区 70% 以上犬类疫苗接种，形成免疫屏障。
但如何通过卫生、农业等多部门的合作来积极防控狂犬病，或许是墨西哥经验能够给予这一难题的可贵解决样本。
由兽医领导的狂犬病防治
以墨西哥普埃布拉（Puebla）州的狂犬病防控为例，治愈君从世界动物保护协会的调研报告了解到，这个约有600万人口的地区自上世纪 70 年代开始启动“消除狂犬病”战略，通过经年累月的跨部门经年协作，不仅将人患狂犬病降为零，同时犬只狂犬病也减少了 89%。
与今天的中国现状类似，在 20 世纪 70 年代，墨西哥普埃布拉州面临诸多问题，比如：犬只数量是未知的，缺乏犬只中狂犬病发病情况的流行病学数据支撑等等。
当时的墨西哥政府职能采取随机、无组织的措施处理狂犬病问题。
在当时的普埃布拉，大规模扑杀犬只的行为很常见。然而，打狗行动的后果仅仅是损害了政府的形象，并不能解决犬只数量增长失控的问题。换言之，采取大规模灭狗的行为，将为政府打上不人道的标签，遭到动物保护人士的反对。
直到今天，全球每年仍有近千万只狗因狂犬病等原因被扑杀，这其中绝大多数是无辜的未染病的狗。
转折点发生在上世纪 80 年代，墨西哥国家政府层面意识到：想要有效解决狂犬病问题，必须转换思维、采取新的应对措施。
彼时，普埃布拉州卫生部做出一项重大决定：任命曼努埃尔·巴尔德拉斯博士（Dr. Manuel Balderas）为狂犬病控制项目的州协调员，他是一名兽医。
治愈君划重点：由兽医领导整个狂犬病控制项目无疑是普埃布拉州政府层面的一项重要策略转变。
当时，已有科学证据表明：保护人类不受狂犬病感染的最好办法，是首先保护狗不受狂犬病感染。
普埃布拉州随后提出一个全面的工作计划，基本战略是实施免费的大规模犬类狂犬病疫苗接种运动。
犬类和猫科动物狂犬病疫苗接种周
1990 年，普埃布拉州发起了全国犬类和猫科动物狂犬病疫苗接种周，作为实施大规模犬类疫苗接种运动的一种方式。
该计划包含大量的组织和培训内容，完全取代了过去分散的疫苗接种做法。“疫苗接种周”的开展延续下去，每年举行两次，分别在 3 月和 9 月。
两年之后（1992 年），该州又进一步启动了一项自愿捐赠倡议计划，目的是提高公众对负责任养宠的科普认知。
该倡议加强了人们在未受到人畜共患病保护的狗周围生活的风险意识，以及由于对家庭犬的看护不善和遗弃而导致的流浪狗数量过剩问题。
当时，普埃布拉地区街道上有相当数量的流浪狗，卫生部和市政当局认为，最好的办法是接收流浪狗，而不是让人们把狗遗弃在街上，形成一个不受控制繁殖的恶性循环。
到了 1994 年，普埃布拉州又启动了家畜流行病监测项目。这意味着狂犬病疫区附近的主要动物群体开始被密切监测。
墨西哥普埃布拉州1990年至2011年，犬只狂犬病和人狂犬病数量变化图
令人欣慰的是，4 年多的艰苦工作慢慢得到了回报。
到 20 世纪 90 年代中期，受狂犬病影响的人和狗的数量明显减少。然而，新的问题也愈加清晰了，想要进一步减少狂犬病病例，卫生部需要扩招更多受过狂犬病培训的专业人员。
应巴尔德拉斯博士州长提出的请求，从 1994 年至 1997 年，普埃布拉又招募了 10 名兽医担任人畜共患病司法协调员，同时也雇佣了更多的管理人员。
除了确保犬只接种狂犬病疫苗、管理所有狂犬病个案，以及为受犬只攻击的人群提供医疗服务，司法协调员还需要进行演讲游说来获得市政部门的资金等支持。
这些支持尤为关键。兽医开始培训医务人员、护理人员和卫生促进人员（注：是卫生秘书处的雇员，直接与社区就人类卫生问题开展工作），而这项工作是需要在州一级层面才能开展的狂犬病预防和控制活动。
免费给宠物绝育和减少人疫苗接种
不知不觉，时间过去了 6 年，普埃布拉当时评估认为，疫苗接种的操作能力已达到极限，狂犬病防控策略重点需要转移到下一步——对犬只数量的控制上。
于是，2000 年，政府又招募了 40 名兽医技术人员，并启动了一项永久性的免费宠物绝育手术计划。这个手术以及发动的捐款计划的目标，是希望稳定关键地区的犬只数量，并鼓励负责任的宠物主人强调“狗是家庭成员”意识。
治愈君注意到，与之前大规模扑杀犬只带来的负面效应不同，免费宠物绝育的计划帮助扭转了狂犬病控制官员和狂犬病控制项目工作人员的公众形象。
下一步，普埃布拉开始着手解决另一个棘手问题：在当时，出于对狂犬病的恐惧，医生会更倾向于给被狗咬过的人进行接种疫苗等暴露后预防治疗，无论这些狗是否被感染狂犬病。
这背后源于人们对于狂犬病的恐惧。在中国，恐狂人群已经逐渐引发研究人员和媒体的关注。中国狂犬病专家、原武汉生物制品研究所博导严家新长期研究此问题，他曾多次表示中国存在狂犬病疫苗滥用问题，并呼吁使用“十日观察法”。
不过有一些反对观点认为，国内犬只的管理登记制度未完善，加上对狗进行观察需要专业人士进行，种种因素制约“十日观察法”很难在国内真正落地实施。
普埃布拉的狂犬病控制项目是如何做的呢？
2005 年，当地制定了一项名为“ZOO 24”（24 小时内的人畜共患病）战略，旨在将狂犬病暴露后治疗的比例降到最低。
这项战略的立足点在于，普韦布拉通过实地经验表明，在 24 小时内找到攻击人类的犬只可能性很高，因此可以对犬只进行后续的观察。
观察需要专业人士，“ZOO 24”的策略是重新培训医生，让他们可以根据狗咬伤的原因和狗的狂犬病疫苗接种史，正确地决定是否对被狗咬的人进行狂犬病暴露预防治疗。
“ZOO 24”策略的效果显著：自 2000 年以来，普韦布拉狂犬病暴露后预防治疗数量减少了 92%，大大节省了公共资源。据悉，接触狂犬病后的预防治疗费用需花费 250 美元到 400 美元。
另一方面，自 2000 年以来，普埃布拉被狗攻击或与疑似患有狂犬病的动物接触的人数减少了 79%。
第一行：被狗咬伤后采取预防措施（接种疫苗）的人数
第二行：被狗咬伤的人数
这一斐然的成果首先得益于疫苗和流浪狗绝育等作用于狂犬病毒的病毒库——狗狗们身上的各项措施。科普教育形成的狗主人预防狗咬伤的意识，和（咬伤发生后）的责任认知，以及，最新的狂犬病医疗护理方法的实施和使用，也都起到了重要作用。
责任制宠物饲养策略
2005 年，普埃布拉又开始实施一项新的“全面控制人畜共患病”战略（CIPOPEGAZOO），目的是对目标社区内 70% 的犬类和猫科动物进行“消毒”。
这意味项目成员需要与社区卫生当局和健康倡导者密切合作，开展犬类数量调查、推广工作、绝育运动。
这种配合有效促进了社区承担狂犬病防控的责任内容，而社区的完成度减轻了过去完全由人畜共患病部门完成的大部分工作。
此外，市政府还制定了责任制的宠物饲养策略。人畜共患病司发起了一系列宣传活动，发布市级责任所有权条例，建立犬类、市级犬类关切部门。
到了 2010 年，新的人畜共患病干预模式开始实施——当时的想法是由兽医与市政当局合作提供一些服务，资产转为地方行政所有。
之后，由司法部门和市政当局联动，提高预防和控制狂犬病暴发所需的行动能力。治愈君注意到，这些措施几乎形成了一个类似疾控系统应对人类传染病时的策略。
至此，从犬类的疫苗接种，到犬只的数量控制，再到一个各部门联动的灵敏的狂犬病预防控制体系，普埃布拉便实现了消灭狂犬病的目标。
同治愈君一起来回顾普埃布拉的“消除狂犬病”的历史，可以看出，政府持续不断在各个阶段提出新的策略和方案来一步步达成目标，靠的绝不仅仅是一时兴起和短期的资金支持。
正如当地人畜共患病项目的一位负责人总结说：
“狂犬病项目年度规划中的战略一直在不断演变。这意味着操作会不断地更新和修改，特别是当结果与预期不同时及时进行调整。自 2016 年以来，群众的参与进程取得了很大进展，最近当选的地方当局在社区的要求下，准备恢复犬和猫的疫苗接种和绝育活动。”
中国犬只免疫率低
回到中国，尽管我们可以清晰地回顾包括普埃布在内的墨西哥消除狂犬病印迹，但专家们普遍认同的是，对一个地区有效的方法不一定对另一个地区同样有效。
世界动物保护协会在对墨西哥的狂犬病消灭行动评论中的一句：每个地区都需要根据自身的环境、人口和社会经济特点进行策略调整。
在中国，由于幅员辽阔，巨大的城乡差距，流浪狗数量庞大和犬只登记制度落后，我们严重缺乏犬只狂犬病的流行病学数据。
世界动物保护协会犬只项目经理姚越告诉治愈君：我国大部分城市在 20 世纪 80、90 年代就制定了养犬管理条例，但随着养犬数量和品种的增多，出现了许多管理规定尚未明确的新问题。
姚越表示，目前国内的一、二线城市已经为犬只强制免疫，但是广大农村地区与流浪犬尚未被纳入强制免疫范畴。
2018 年新华每日电讯记者在关于狂犬病防控的报道中写道，农村散养犬疫苗接种率仅约一到二成，远远低于 70% 这一关键数字。
与此同时，我国因被狗咬而接受暴露后治疗的数字大到惊人，每年约有 1200 万人因被狗咬伤而接种狂犬病疫苗，平均每次需要花费约 350 元，并需要 4-5 次前往接种站，耗时耗力。此外，更严重的暴露还需要支付上千元的狂犬病免疫球蛋白等额外费用。
动物狂犬病专家、军事科学院军事医学研究院军事兽医研究所研究员涂长春曾表示，每年老百姓为狂犬病暴露后预防治疗所支出的费用超过 50 亿元。
曾有报道指出，我国每年的人用狂犬病疫苗使用量超过全球总用量的 80%。因此，多年以来，国内不断有专家呼吁，应该将宣传“给人打疫苗”转向“给狗打疫苗”。
而“十日观察法”在严家新等人多年的呼吁下也有了逐步的落地。
对比 2009 年版的《狂犬病暴露预防处置工作规范》和 2016 年版的《狂犬病预防控制技术指南》发现，前一版明确要求首次暴露后进行全程免疫接种程序，而后一版本则提到了“十日观察法”，指出“暴露后预防处置应立即开始。如果伤人动物在 10 日观察期内保持健康，或经可靠的实验室使用恰当诊断技术证明该动物未患狂犬病，则可以终止免疫接种”。
另一方面，对狗源头的免疫接种计划也多年来持续有专家提出。例如，2019 年全国两会期间，全国人大代表、动物疫病防控专家田克恭表示，中国没有把狂犬病疫苗打在狗身上，只有把狗的狂犬病控制好，人才会安全。他建议狂犬病的免疫实行国家强制免疫，由政府免费提供疫苗。
2017 年，农业部曾印发《国家动物狂犬病防治计划（2017-2020 年）》，提出到 2020 年，全国达到狂犬病控制标准：建立健全诊断和监测体系，完善疫情报告和免疫制度，提升诊断监测、流通监管和处置能力，显著降低动物狂犬病发生风险，有效保障人民群众身体健康和公共卫生安全。
但从具体措施来看，想要达到普埃布拉实施的给狗免费疫苗接种、绝育手术等措施，目前尚未有具体的行动规划。
狂犬病防治计划迟迟不能落地的原因，世界动物保护协会犬只项目经理姚越告诉治愈君，像狂犬病这类人畜共患病确实是个复杂的问题，它的防控涉及到多个部门，非常需要跨部门合作。
要彻底遏制狂犬病传播，首先应推广在全国范围内覆盖狂犬病强制免疫，与此同时，相关部门要加强对公众的宣传教育，持续监测人患狂犬病和犬只狂犬病的流行趋势，而这些工作，几乎涉及到了卫生、农业、城市管理等等各个不同的部门。
另外，目前我国法律禁止遗弃犬只，但对此追责十分困难，犬主的身份认证体系尚未建立起来，而且部分城市对遗弃、虐待犬只的行为做出的相应管理和处罚条例力度并不相同。对于犬主的不良行为追责和处罚都面临困难。
对此，世界动物保护协会曾经建议过，规范犬只繁育行为，推广提倡领养代替购买。以及，利用电子芯片为犬只进行一对一的识别与注册，利用这样的方法，将犬只与犬主一一对应，在发生违法或纠纷事件时，可以追责到人，对监管不力的犬主进行及时的处罚。
行文至此，治愈君想说，如同我们无法不被《忠犬八公》里的温情感动，人类群居的社会里人与狗的故事永远在上演，我们逐渐认识到，消除狂犬病是我们无法逃避的一针刺，只有迎难而上，科学、扎实地行动起来，才能让我们生活的这片土地成为地球上下一个“零狂犬病”地区。
（参考文献及图表数据来源包括：新华每日电讯 《防治狂犬病，疫苗更应打在狗身上》；世界动物保护协会案例——Dog rabies vaccination as the main strategy to control human rabies in Puebla, Mexico ）
本文来自微信公众号：偶尔治愈（to-cure-sometimes），作者：刘楚