本文来自微信公众号：行业研习（ID：hangyeyanxi），作者：林辉煌，华南理工大学公共政策研究院副研究员、院长助理
在此次疫情防控的阻击战役中，公立医院发挥了至关重要的作用，无论是作为定点收治医院，还是参与对口分包救援，公立医院毫无疑问是当之无愧的主力军。被称为“最美逆行者”的医护人员，几乎都是出自公立医院。至于数量占比越来越大的民营医院，在此次的抗疫表现确实差强人意，令人扼腕。
既然公立医院在日常医疗和紧急救助中发挥如此巨大的作用，为什么近年来却不断出现公立医院私有化的浪潮呢？公立医院私有化的内在动力到底是什么？
作为一个全球性的难题，医疗改革与每个人的切身利益息息相关。“人的一生几乎没有任何一个方面像医疗保健的稀缺性这样一个基本的经济问题那样扣人心弦”[1]。世界卫生组织认为，各国卫生改革和发展目标应当是：“通过改善医疗卫生服务的可及性、服务质量、服务效率和健康公平性，从而提高人群的健康水平、疾病风险分担水平和对医疗卫生服务的满意度[2]。”由此可见，确保医疗服务的效率和公平，是每个国家进行医疗改革的基本目标。按照新自由主义的理念，要实现医疗改革的这些目标，一个重要的举措是对公立医院进行私有化或变相私有化的产权改造。然而，从中国及全球的医疗改革实践来看，私有化改革似乎并未达到预期的效果。
1. 新自由主义的方案
对于中国公立医院的批评，主要集中在它的行政化、垄断性和无效率。公立医院作为公有产业，长期以来实行行政化的管理体制，卫生部门可以对医院的人事安排、运行体制进行直接的干预，从而使得医院缺乏足够的自主性。这一批评实际上也得到政府自身的认可，并将公立医院的去行政化列为改革的一个重点[3]。到2012年底，中国公立医院占医院总数的57.76%，公立医院的卫生人员、床位数、诊疗人次分别占总数的82.16%、86.01%、90.05%[4]。这些数据显示，中国的公立医院在医疗市场上具有绝对的垄断性，可以利用其强势地位在医疗服务市场中获得最大收益[5]。一方面由于内部的行政化，一方面由于外部的垄断性，政府缺乏对公立医院的强制性预算控制，最终导致整体医疗服务的无效率[6]。
肇始于西方而后流行于全球的新自由主义思潮，是由一系列基于市场具有自我纠错功能、能够有效分配资源并更好为公共利益服务的原教旨主义观点组成的，这些观点支撑起所谓的“华盛顿共识”，倡导在各种经济改革中推行私有化和自由化[7]。按照新自由主义的解释，公立医院存在的种种问题，最终都可以归结到产权上；因此，产权改革被视为公立医院改革的核心，2003年宿迁的医疗改革就是典型的案例[8]。
为了克服医疗财政压力和医疗资源短缺的问题，改革开放以来，中国政府对医疗服务体系进行了持续的改革，基本的思路就是引入私有资本，推动公立医院的私有化或变相私有化。1980年代，公立医院的改革主要集中在管理体制和运行机制上，提高公立医院的运营自主权。1985年，允许将私有资本引入卫生保健行业，实行与市场价格挂钩的病患付费机制；1989年，明确了公立医院的国有企业地位，建立服务合同的使用和利润享有机制。自2000 年卫生部等八部委联合发出《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》以后，各地纷纷尝试进行公立医疗机构的产权制度改革，特别是在 2002 年国家经贸委等六部委联合发出《关于进一步推进国有企业分离办社会职能工作的意见》之后，大量的企业医院通过产权改革与国有企业分离。在企业医院改制的浪潮带动下，2003 年、2004 年，各部委和各级地方政府所属的医疗机构也开始推行产权改革。2005年后，地方政府进一步推动服务外包和更加激进的、接近私有化的改革[9]。
2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布，揭开了新一轮医疗改革的序幕。该《意见》明确规定，“国家制定公立医院改制的指导性意见，积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。稳步推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局”。随即，《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》发布，提出“要积极稳妥地把部分公立医院转制为民营医疗机构”。2010年，卫生部等五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》，要求“省级卫生行政部门会同有关部门，按照区域卫生规划和区域医疗机构设置规划，确定公立医院转制的范围、条件、程序和配套政策措施，积极稳妥地把部分公立医院转制为非公立医院”。根据中央的规定，各省也制定了相应的政策，推进公立医院的产权改革。例如，广东省人民政府办公厅《关于加快广东省民营医疗机构发展的意见》（2009年）明确“鼓励社会资本以收购、兼并、托管等形式，参与公立医疗机构的转制重组”。
2. 私有化的模式
公立医院私有化大致可以分为两类。第一类是混合所有制模式，是指将公立医院一部分的所有权转让给民营资本，由政府和企业共同经营公立医院。我们也可以把这种模式称为半私有化，以河南的公医改制最为典型。
1997年1月，新郑市第一人民医院在全国率先进行了改制，新郑华信公司以现金形式出资，占股本总额的62.8%；新郑市卫生局代表国有股权，以原有固定资产入股，占37.2%，实行董事会领导下的院长任期负责制。这是全国第一家被卖掉的公立医院。2000年7月5日，新郑市中医院完成改制，当地的企业家赵培林以1100万元的价格获得中医院66.7%的股份，成为该院的董事长和法定代表人。河南省大规模的公医改制发生在2004年以后，截至2005年底已经有150多家县、市级以上医院完成了改制。混合所有制模式是全球公共管理变革的一个重要趋势，它以创新方式合并各组织之间的不同技能和资源；但是，如何确保其提供的公共服务目标不偏离设计初衷，不改变医院的公益性，则离不开政府和行业协会有效的监管。从各国经验看，有效的政府监管是混合所有制模式成功的前提。
第二类是所有权转让模式，是指将公立医院的所有权整体转让给民营资本，由企业独立经营，俗称“卖医院”。按照新自由主义的理念，这种私有化模式是最彻底的产权改革，因此备受推崇。2003年，在地方政府官员的主导下，江苏宿迁的大量公立医院被改制卖掉。然而十年之后，由于整体医疗发展水平较低，宿迁市决定斥资18亿重建一所公立医院，希望能够促进当地医疗事业的发展[10]。2004年，山东菏泽曾因一口气卖出了5家公立医院而在医药卫生界小有名气。然而出人意料的是，菏泽医改进行一年之后，五家医院非但没能实现初衷，反而不得不由当地政府逐一派驻工作组重新接管，与投资方解除合同事宜[11]。可以认为，作为公医改制的典型模式，所有权转让模式是国有企业改革在医疗领域的延伸，也是全球新公共管理变革在中国的一个体现。虽然这种改制模式并非没有成功的案例，但是大多数的案例却未能取得预期的成效，甚至因为遭致社会的反抗而不得不由政府以高价将医院重新回收。
3. 政府、资本与意识形态
从公立医院私有化的实践来看，地方政府是最主要的推动者。表面看来，引入民营资本对公立医院进行改造是为了提高医疗效率，然而根本的动因其实是为了缓解地方政府的财政压力。这就可以解释为什么私有化最激进的样本往往都发生在经济相对落后的地区，例如江苏宿迁、山东菏泽等。另一方面，资本也是推动公立医院私有化的主要力量，为了追求利润，资本努力迎合政府变卖公立医院的需求，并且常常能够以低于实际的价格水平收购公立医院。而赋予公立医院私有化合法性的，则是一种未经检验的意识形态，即“私有比公有好”或“一私就灵”。
实践表明，绝大多数的公立医院改制都是因为卫生经费紧张，地方政府为了减轻财政负担而将公立医院推向市场。改革开放以来，政府以经济建设作为一切工作的重心，对包括医疗在内的社会事业则不断缩减预算，因为社会事业并不能直接产生经济效益，甚至被认为是一种财政“包袱”。在财政吃紧的落后地区，变卖公立医院，实际上就是地方政府在“甩包袱”[12]。宿迁的公立医院私有化正是在这种逻辑下展开的，而且，当地政府不仅仅是变卖医院，同时也变卖学校。“在这样的改制过程中，政府是最直接的获益者，可以通过改制盘活医院的资产，套现过去50年政府在医疗领域的积累，减轻地方财政压力”[13]。而山东菏泽的公立医院私有化也是出于相同的原因：2003年市立医院亏损200多万元，市三院亏损306万元，每年市政府要给这些医院拨款补贴，是一项不小的财政负担[14]。
需要指出的是，在推动公立医院私有化的过程中，不同层级的政府部门实际上是存在利益冲突的。按照我国现有的医院管理体制，医院同时受到本级卫生部门和上级卫生部门的管理，且以本级卫生部门的管理为主。而卫生部门则受制于本级地方政府的控制，因此一旦地方政府要变卖公立医院，上级卫生部门实际上并没有能力进行阻止。从一些案例来看，上级卫生部门对于变卖医院的行为往往都持否定态度。例如，河南省卫生厅对地方政府大规模开展公立医院私有化是不支持的，甚至出台相关的红头文件予以制止，但是依然不起作用。河南省卫生厅的一位官员指出，“各地医院的改制方案通过批准后，只需报省级卫生行政部门备案。当地政府已将医院卖了出去，卫生部门还不知道，即使知道了，也无权进行干涉[15]。”笔者在山东卫生厅调研时获知，对于当年菏泽变卖医院的行为，省厅很长一段时间都被瞒在鼓里[16]。由此可见，公立医院私有化的主要推动者是地方政府而不是卫生系统。
从国外的经验来看，政府财政压力同样是公立医院私有化的主要动力。当经济不景气的时候，政府往往试图通过私有化政策来缓解财政压力，同时增加私有资本投资来刺激经济活动。“事实上，处在私有化进行时的国家，通常是陷入财政困境的[17]。”以德国为例，在1990年代中期以前，其医院体系是以公立医院为主、非盈利医院为辅，由国家财政和法定医疗保险对医院提供大部分的财政保障，基本实现了医院投资和运营经费全覆盖。然而，随着德国医疗服务成本不断上升，政府的财政压力倍增，国家开始加快对原有公立医院的私有化改造[18]。
有卖方，还需要有买方。正是出于对利润的追求，资本对收购公立医院有着浓厚的兴趣，从这个意义上讲，资本也是推动公立医院私有化的一大动力。毋庸置疑，资本天然的是以利益为导向，追求利润最大化是公立医院私有化的必然结果之一，这使得我们有理由担心基本医疗服务供给是否会受到消极的影响[19]。《中国民营医院发展报告（2014）》指出，医院的非营利性和资本的逐利天性之间存在根本的逻辑悖论[20]。
几乎所有的医疗机构投资者最关心的都是在当前市场竞争和监管条件下尽快收回投资。据沭阳某医院院长称，现在医院的利润率一般都在50%以上，投资医院一般两年就能收回投资[21]。从2014年的数据来看，社会资本控股的综合性医院几乎都是大幅盈利的。例如，宿迁医院有68172万收入，其中有8340万净利润；仪征医院有20960万收入，其中有7845万净利润[22]。如此高的利润回报率，自然会吸引大量的资本介入公立医院的改制。
一方面，地方政府希望将效益不高且负担又重的医院卖出去，另一方面，民营资本希望尽可能快地收回投资因而更希望收购原本效益就不错的医院。在地方政府和资本相互博弈之下，常见的结果是地方政府将一个较好的医院和几个较差的医院捆绑出售，或者在出售较差的医院的同时以优惠的条件向资本出让一块土地供其开发，以此确保资本的利益。
事实上，有时候即使公立医院运营得不错，也可能被单独出售，这主要是基于一种“私有比公有好”的意识形态。在当前中国的改革思路中，这种意识形态正在被越来越多的政界人士和学者所接受，以至于“私有化率”或“民营化率”甚至成为评估医疗改革的一项重要指标。实际上，私有化正是新自由主义思潮的一个核心理念，受到世界银行和国际货币基金组织的推崇和推广，从而对很多国家的国有企业改革产生影响。例如，韩国的国有钢铁企业比好多美国的私有企业同行还有效率，但国际货币基金组织依然敦促韩国将其私有化；法国的国营电气公司也面临私有化的压力，尽管私有化不会使其降低成本或提高质量[23]。
参考资料：
[1]科尔奈等：《转轨中的福利、选择和一致性——东欧国家卫生部门改革》，北京：中信出版社2003年版，第2页。
[2]张滨、胡亚林：《公立医院改制模式探讨》，《中国卫生法制》2010年第1期。
[3]国务院办公厅：《关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》，2014年。
[4]卫计委统计数据
[5]顾昕：《走向有管理的市场化：中国医疗体制改革的战略性选择》，《经济社会体制比较》2005年第6期。
[6]世界银行：《如何解决中国公立医院系统存在的问题》，中国卫生政策报告二，2010年，第57页。
[7]约瑟夫·斯蒂格利茨：《新自由主义的终结？》，http://www.aisixiang.com/data/19773.html，2014年10月20日访问。
[8]周其仁：《宿迁医改的普遍意义》，《经济观察报》，2007年9月3日。
[9]世界银行：《如何解决中国公立医院系统存在的问题》，中国卫生政策报告二，2010年，第59页；左青林：《卫生部“摸底”公立医院改制：转让价低于评估价》，《21世纪经济报道》2007年4月13日，第5版。
[10]刘薇：《“卖光”医院十年后，宿迁为何重建公立医院》，《南方周末》，2015年3月5日。
[11]《菏泽医改迷途 公立医院半年全卖光一个月又收回》，http://finance.sina.com.cn/chanjing/b/20051029/11222077469.shtml，2014年8月7日访问。
[12]和经纬：《中国城市公立医院民营化的政治经济学逻辑》，《中国行政管理》2010年第4期，第117-121页。
[13]北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组：《江苏省宿迁地区医改调研报告》，打印稿，2006年。
[14]《菏泽医改迷途公立医院半年全卖光一个月又收回》，http://finance.sina.com.cn/chanjing/b/20051029/11222077469.shtml，2014年8月7日访问。
[15]《全国第一家公立医院股份制改革：“一卖了之”？》，http://news.fznews.com.cn/sdbd/2006-10-9/2006109PJtVIwP3FF85126.shtml，2014年8月7日访问。
[16]林辉煌：《山东社会事业调研笔记》，2014年9月18日。
[17]罗兰主编：《私有化：成功与失败》，张宏胜等译，北京：中国人民大学出版社2011年版，第44页。
[18]樊鹏：《公共服务体系“非公化”须谨慎——基于德国医院体系改革成效的经验分析》，《经济社会体制比较》2013年第3期，第125-137页。
[19]石光等：《公立医院改制的动力、特点与相关政策》，《中国卫生资源》2004年第6期，第267-269页。
[20]庄一强编：《中国民营医院发展报告（2014）》，北京：社会科学文献出版社2014年版。
[21]北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组：《江苏省宿迁地区医改调研报告》，打印稿，2006年。
[22]《公立医院私有化时机成熟了吗？》，http://www.souqian.com/infor/34960.html，【2014-04-05】，2014年8月7日访问。
[23]罗兰主编：《私有化：成功与失败》，张宏胜等译，北京：中国人民大学出版社2011年版，序（斯蒂格利茨），第3页。
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