13张图告诉你,我们今后能在家门口看上病吗?
2020-08-05 16:30

13张图告诉你,我们今后能在家门口看上病吗?

多项指标对比,医院增速多是基层医疗机构增速的3倍甚至更多。本文来自微信公众号:财健道(ID:ArtofWealthandHealth),作者:陈鑫,制图:李泽坤,编辑:杨中旭,题图来自:视觉中国


一份全面推进社区医院建设的文件悄然出台,宣告着基层市场迎来新机遇,我们今后能在家门口看上病吗?


2020年7月13日,国家卫健委发布《关于全面推进社区医院建设工作的通知》,提出社区医院建设以社区卫生服务中心为主,条件具备的乡镇卫生院也可以加入,通过评估后可加注社区医院作为第二名称。这被认为是政策对于基层市场的又一倾斜。挂牌“社区医院”后,意味着大批基层医疗机构有望升级为社区医院,基层医疗机构将有能力承接更多首诊任务,把更多患者留在基层。


为缓解“看病难”,2009年新医改提出“保基本,强基层,建机制”的目标。但从过去11年的数据看,“强基层”一直存在如何落地的问题,“有病奔三甲”已经成为许多患者的第一选择,“强基层”在执行过程中变成了“弱基层”。


与此相对,基层之上的医疗服务机构——尤其是三甲医院——仍在进一步强化其在医疗服务市场的垄断地位。各项指标显示,尽管基层医疗机构在数量和床位数上都在增长,但医院各项指标的增速快于基层。面对急剧增加的诊疗服务需求,基层医疗机构的卫生技术人员的增量却没有跟上诊疗服务人数的增长。同样,在卫生技术人员数量中,医院增速仍然快于基层医疗机构。多项指标对比,医院增速多是基层医疗机构增速的3倍。新医改11年来,医疗服务市场“头重脚轻”的格局不仅未改,相反,却仍向深处演进。


7月17日,一位医药口中央部委官员在北京协和医学院群医学及公共卫生学院成立的会议上公开承认,“强基层”过去只是一个口号,没有真正得到落实。


1. 乡镇卫生院和村卫生室数量减少




过去11年,中国医疗机构数量增长并不快,但医院增幅远超基层医疗机构,可以用井喷来形容。2009~2019年,我国医疗卫生机构数量由91.66万家增至100.75万家,增长率为9.93%。医院从2.03万家增至3.44万家,增长率为69.3%,基层医疗机构从88.2万家增加到95.4万家,增长率为8.19%,医院增长率是基层医疗机构增长率的8倍。



当医院稳步增长之际,基层医疗机构的步伐则要“秀气”许多,甚至在2011~2012年出现了“-0.6%”的负增长。具体来看2011-2012年的数据,基层医疗机构中,社区卫生服务中心机构数量有所增长,乡镇卫生院从37295家减少至33562家,村卫生室从662894家减少至653419家。


陕西省商洛市山阳县卫健局副局长、基层医改专家徐毓才对《财经》表示,基层医疗机构数量尽管在上升,但增加的主要是社区卫生服务中心与诊所,而乡镇卫生院与村卫生室在减少。卫生院数量减少、社区卫生服务中心数量增加是城镇化的结果。村卫生室减少,一方面是由于农村人口在逐年减少,另一方面则是由于新医改后,基层实行“收支两条线”,村医的工作积极性不高,村医关了村卫生室,有些干脆转行,有些开了私人诊所。


2. 医院床位数增长是基层3倍,床位仍由医院垄断



与医疗机构数量直接相关的另一项指标是床位数,这也是医疗服务机构最重要的指标。2009~2019年,全国医疗机构床位总数从441.7万张增加到880.7万张,翻了一倍。其中医院床位总数从312万张增加到687万张,增长率为120%;基层医疗机构110万张增加到163万张,增长率仅为48.3%。这也说明了医院在医疗供给体系中强化了其“霸主”地位。



尽管医疗机构数量一直在增长,但资源在大医院和基层之间并不总是平均分配。从不同医疗机构占比来看,医院床位数占比由65.2%增加到78%,基层占比从24.9%跌至18.5%。这说明床位数仍然被医院垄断。


3. 门诊:基层缺医少药,医院增幅是基层3倍



新医改后,各类医疗机构年门诊诊疗人次均有所增长,由2009年的54.9亿增至2019年的87.2亿,增长率为58.8%。其中,医院从19.2亿人次上升到38.4亿人次,门诊人次翻倍;基层医疗机构从33.9亿人次上升到45.3亿人次,增长率为33.6%,基层医疗机构增长率仅为医院的三分之一。



与数量占比仅为3%的医院相比,占比高达95%的基层医疗机构的门诊诊疗人次反而明显下降。2009-2019年,基层医疗机构门诊占比从61.7%减少至51.9%,而同期医院门诊人数占比从35%上升到44%,患者在持续“向上”流动。



2011年以后,基层医疗机构门诊人次增长率不断下降。在2015年、2018年两年,基层医疗机构门诊人次一度增长率为负。除了诊所、医务室和村卫生室减少,基层医疗机构药品不足也是原因之一。


尤其在新医改实行之初的两年,2009年基本药物制度开始实施后,虽然在一定程度上规范了基层医疗机构的用药行为,但由于只能使用307种基本药物,也限制了基层医疗服务的提供能力。另一方面,由于部分产品药价虚高或短缺,患者在基层买不到,只能去药店或者上级医院。


此外,由于新医改取消了药品加成,取而代之的是基药零差率补助和基本公共卫生补助,这种相对固定的补贴方式也导致了村医收入“大锅饭”,基层提供医疗服务的积极性降低,甚至出现推诿病人的情形。近日,江苏省如皋县要求村卫生室实行“收支两条线”管理,也就是说,即使在开放度最高的经济大省,政策实质上仍在鼓励村医“向上推诿”。


江苏省盐城市刘庄镇卫生院院长刘桂平同样有过这种担忧。他告诉《财经》,县级及以上医院,借技术和设备优势,同期扩张也快,人员虹吸现象也明显。医务人员追求职称晋升、工资结构变化去到县医院,患者因为新农合报销比例较高,也流向了县城二级以上医院。


4. 住院:基层床位空、人往医院跑



从2009~2019年,住院人数总数从1.33亿人次增长为2.66亿人次,增幅翻倍。其中,医院住院人数由0.85万人增至2.12亿人,增幅为149.6%;基层医疗机构从2009年的4111万增至2019年的4295万,增幅仅为4.48%。


从具体年份看,基层医疗机构住院人数此起彼伏。基层医疗机构住院人数从2009年的4111万人跌至2011年的3775万,随后在2011~2012年迅速增长至4300万人,此后趋于平稳至2019年的4295万人。



新医改之初,“补砖头”(即:补供方)成为基层首选,基层医疗机构数量增加、规模扩大,床位数上升。但前述机制建设落后,基层医疗机构数量增长放缓,床位数量增速也随之下降。相较于门诊人次差异外,基层医疗机构住院人数占比的下降则更加失衡,2009~2019年,基层医疗机构住院人数占比从31%下降到16.1%,而同期医院住院人数占比从64%上升到79.6%。



与基层医疗机构数量、门诊人次较为平稳的增长率走势不同,基层住院人数增长率则更加起伏。“‌‌基层医疗机构的服务能力在下降。”徐毓才指出,过去卫生院能看多种疾病,还能进行一些手术,但是现在基本上都不做了,很多手术室、病房处于闲置状态。


2010~2011年住院率激增,可能跟2011年新农合参合率全面覆盖,住院报销比例大幅提升有关;2009、2012、2018年基本药物目录的更新,基层用药受限,造成门诊、住院都减少。同时,基层医疗机构承担了大量公共卫生职能,在门诊、住院等医疗服务方面的投入明显减弱。


2015年,国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》,提出城市以社区卫生服务中心为基础,农村以村卫生室为基础、乡镇卫生院为骨干。但现实是,理应承担首诊任务的基层医疗机构,无论是在门诊还是住院都出现了明显下降。


在浙江省某市卫健局一位负责人看来,现在老百姓住院、做手术也不愿意去基层,还是愿意到县医院,甚至市医院、省级医院去看,“比如一个人家属得了肺癌,如果不去杭州、上海,而是在县医院做了手术,家里人甚至会批评他,说他对自己的疾病不够重视”。


由此可见,尽管基层首诊在政策上得到了较大鼓励,但在具体实施上仍然受到民众意识及基层医疗条件的限制,患者往往优先选择大医院,造成大医院“人满为患”,小医院“门可罗雀”的冰火两重天现象。


5. 卫生人员数量:基层增速仅为医院1/3



2009~2019年,全国卫生技术人员由553.5万增长至1015.4万。虽然卫生人员数量逐年增长,但相对不足,基层尤其弱。其中,医院医生从396万增加到778万,增长率为96.6%,基层医疗机构的人数仅从315万人增长到416万人,增长率为32.01%。



就占比而言,医院卫生人员数量占比由50.9%增至60.2%,基层卫生人员数量占比由40.5%降低到32.2%。总体来说,基层医疗机构在机构数量、门诊人次、卫生人员等指标上均保持30%左右的增幅,住院人数增幅较缓,各项指标增幅均远低于医院相关指标。


患者求医问药,医在药之前。乡镇卫生院在吸引和留住医疗卫生人员,尤其是技术骨干方面仍然面临巨大挑战。卫生系统的研究人士在前述论坛上表示,“保基本、强基层”依然是下一步改革发展的重要指导,也是当前新医改的短板和弱项,“如果没有一个强大的基层,我们的分级诊疗、有序的就医格局,是很难实现的。”


本文来自微信公众号:财健道(ID:ArtofWealthandHealth),作者:陈鑫,制图:李泽坤,编辑:杨中旭(陈鑫系《财经》研究员,李泽坤系实习生)

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