产科医生洗冤录
2020-08-20 09:06

产科医生洗冤录

本文来自公众号:等深线(ID:depthpaper),记者:高瑜静,题图来自:影视剧《非自然死亡》


8月19日,在第三个中国医师节到来之际,福建省长乐市的妇产科医生李建雪,终于可以卸下包袱,庆祝自己的职业专属节日。


八年前,一场骤然而降的医疗事故,让参与救治的值班医生李建雪,一度陷入行医生涯的黑暗时期。从被吊销医师执照、调离医院,到牵涉刑事诉讼、一审被判医疗事故罪,李建雪历经煎熬。“当时的我,头脑一片空白,一直都是被动地被架着走,每天都有坏消息传来。”回首蒙受冤屈的年头,李建雪如此说道。


彼时,该案引发举国关注,全国政协委员两会期间为之呼吁,医疗界、法律界对李建雪“罪与非罪”展开大规模讨论。“医疗事故罪”的构成要件、医学会鉴定的证明力与可信度、医疗团队过错与医生个人失误的区分、轻易定罪对医生群体积极性的误伤等系列问题,均为专业人士们所关注争论。


李建雪亦展开了正当权益抗争,不服一审判决提出上诉。距事故发生八年五个月后,终于沉冤昭雪。2020年6月,福建省福州市中级人民法院对李建雪案作出终审判决:医生李建雪无罪。


迟到的正义归位了,而案发时的青年医生李建雪已过不惑之年。与此同时,全国各地的法院不时开庭审理着医疗事故案件,不同的事故缘由背后,医患之间的权利义务被裁量着。


一、黑色跨年夜


时间回到2011年12月31日,李建雪早早地从家里出发去医院。按照医院的值班安排,她应该八点上班,直到次日早上八点下班。


李建雪在长乐医院妇产科做住院医师近两年来,值班查房已是家常便饭。值班医生通常要负责科室的各项临时性医疗工作,包括处理负责区域内患者的临时情况。


李建雪此次值班,负责区域是医院的三楼。查房时,三楼1号床的产妇不在病房。医院人员进出流动频繁。交接班时,上级医师也没有交代需要重点巡视病员。因此,李建雪没有特别留意到这位不在病房的产妇。


这位产妇陈某,三天前刚办理分娩住院手续。入院时,长乐医院妇产科的吴医生接诊了陈某,为其进行了入院常规检查。按照医院普遍实行的首诊负责制,吴医生接诊陈某后,就是经管医生,负责跟踪陈某的病情。之后吴医生下班轮休,未能及时跟踪陈某的检验结果,对检验结果中的异常情况并不知情。


12月31日上午查完房,李建雪仍未见到陈某。回家待产的陈某,在当天下午返回了医院。随着一场变故的到来,在往后八年间,李建雪和陈某的名字,关联出现在各类法律文书中。


当天晚上21点左右,陈某被送入产房分娩,顺产诞下一女婴。产后大出血并突发变症,李建雪作为值班医生参与救治。时间一分一秒过去,李建雪守护在陈某身边,偶尔疾走穿梭在产房、医生办公室、病房间,书写病程记录、汇报上级医生,遵照上级医生指示进行处置。随着陈某的病情变化,越来越多的医护人员被通知赶往病房抢救。紧张繁忙的抢救中,新年元旦悄然而至。凌晨4时30分,陈某经抢救无效不幸身亡。


一条鲜活的生命倏忽而逝,使长乐市医院的三楼笼上了沉重与压抑。襁褓中的婴孩尚未感知世界,却永远失去了母亲。新生命诞生的喜悦后,紧随而至的产妇死亡通知,让家属撕心裂肺。


第一次经历患者死亡,李建雪头脑空白。更未曾预料,这场意外事故的余波,将持续八年之久。


此后,李建雪经历了6次开庭通知,5次延庭通知,4次取保候审,1次居住地监视。相关案件在补充侦查与审查起诉间频繁周折背后,是意见不一的患者死因认定。


二、尸检结论缺失


一般而言,尸检结论是确定患者死因的直接证据。不过,陈某身亡后并未及时进行尸检。于是,医患双方及公检机关,都将患者死因分析的任务寄望于医学会。


根据国务院2002年出台的《医疗事故处理条例》以及配套文件(《医疗事故技术鉴定暂行办法》《医疗事故技术鉴定专家库学科专业组名录》)相关规定,中华医学会和全国各地医学会负责履行医疗事故技术鉴定这一社会公益性职责,接收卫生行政部门或司法机关商请、委托的医疗事故鉴定案件,组织医学专家对医疗事故进行技术鉴定。


由于医疗事故涉及的专业性、技术性,医学会出具的医疗事故鉴定结论,往往作为认定和处理医疗事故的依据。


因此,2012年3月,福州市卫生局委托福州市医学会,对产妇陈某分娩死亡病例进行医疗事故技术鉴定。


2012年5月9日,福州市医学会出具《医疗事故技术鉴定书》称:“因本例未行尸检,死亡原因不确定,根据现有资料,患者死于产后出血性休克或伴急性肺动脉血栓栓塞可能性大。”“属于一级甲等医疗事故,医方负主要责任。”


长乐市医院对该结论表示质疑。为此,福建省医学会启动再次鉴定。四个半月后,省医学会的鉴定出炉。


福建省医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》直接得出“患者因产后出血导致失血性休克死亡”的结论;并称“医方对病情认识不足,抢救措施不力,与患者的死亡存在因果关系”。仍然得出“本病例属于一级甲等医疗事故,医方承担主要责任”的结论。


关于陈某最终死亡的原因,福州市医学会与福建省医学会分别得出不同的死因鉴定结论。患者死亡病因的认定,直接关系到死亡缘由的追溯,进而影响到“李建雪在抢救过程中诊疗行为是否符合诊疗规范”的评判。


根据《刑法》第335条规定,医疗事故罪指“医务人员由于严重不负责任,造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的行为”。立案追诉标准规定明列了七种“严重不负责任”的情形,其中之一便是“严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规的”。


罪与非罪尚需法院裁定,行政处罚则成为了当时的事故“解决办法”。


2013年1月17日,长乐市卫生局依据上述两级医疗事故鉴定结论,对李建雪等责任人作出了处理。从院长到基层护士,长乐市医院共14人被处理。身处“风暴眼”的值班医生李建雪,被陆续吊销医师执业资格、开除党籍,并被公安机关移送审查起诉,单独被检察院向法院提起公诉。


三、医生一审获罪


2015年12月,福建省福州市仓山区人民检察院起诉指控李建雪犯医疗事故罪,向福建省福州市仓山区人民法院提起公诉。


曾经的妇产科医生,变为了被告席上的犯罪嫌疑人。此前影响卫生局行政处理决定的医学会鉴定意见,亦成为了控辩双方辩论的焦点。


公诉机关直接采纳了福建省医学会的鉴定结论,控称:“患者因产后出血导致失血性休克死亡;医方对病情认识不足,抢救措施不力,与患者的死亡存在因果关系;本病例属于一级甲等医疗事故,医方承担主要责任。” 


被告人李建雪及其辩护人邓利强则辩称:“医学会没有司法鉴定资质,福建省医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》不是刑诉法上的司法鉴定,因鉴定人没有出庭鉴定结论不应采信,应委托中华医学会进行重新鉴定,以及未经尸检,福建省医学会的鉴定结论不具有唯一性、排他性,不能作为定案依据。”


对此,出庭的专家证人陈敦金则指出,没有尸检结果,死因难以确定。


庭审中,法院认为:“福建省医学会《医疗事故技术鉴定书》,系由两名法医参加鉴定,鉴定机构和鉴定人员具有法定资质,鉴定程序符合法律及有关规定,应作为定案根据。”


由此,2017年12月4日,福建省福州市仓山区人民法院作出一审判决,判定李建雪犯医疗事故罪。鉴于长乐市医院管理存在重大疏漏,患者的死亡后果是由长乐市医院多名医生的不当行为所致,被告人李建雪犯罪情节轻微,免予刑事处罚。


宣判后,李建雪不服,向福州市中级人民法院提出上诉。



事实上,依据《医疗事故处理条例》《医疗事故技术鉴定暂行办法》等法律规章,医疗事故技术鉴定分为首次鉴定和再次鉴定。设区的市级和省、自治区、直辖市直接管辖的县(市)级地方医学会负责组织专家鉴定组进行首次医疗事故技术鉴定。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织医疗事故争议的再次鉴定工作。必要时,对疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议,省级卫生行政部门可以商请中华医学会组织医疗事故技术鉴定。


北京大学医学人文学院副院长王岳教授告诉《等深线》记者:“按照我们新刑诉法、民诉法的规定,医学会出具的是鉴定意见,而不是鉴定结论。作为鉴定意见,应当是允许原被告双方、犯罪嫌疑人或者公诉机关对鉴定意见提出质证及反证的。


但目前由于我们医疗事故罪是对应2002年出台的《医疗事故处理条例》《医疗事故技术鉴定暂行办法》等法规体系,因此,医学会鉴定很难在法庭上类似司法鉴定一样接受鉴定人出庭质证等诉讼程序。这就使得,医学会一旦作出了一个鉴定结论,特别是省级医学会一旦作出了结论,很难启动中华医学会的再鉴定。


四、鉴定意见采信之疑


医学会医疗事故技术鉴定意见的证明力与可信度,更成为一审后再上诉时,李建雪与其辩护人邓利强陈诉辩驳的着力点。


对此邓利强提出意见:“一审法院采信福建省医学会《医疗事故技术鉴定书》作为认定死因依据,于法无据。本案未经尸检,死因根本无法确定。”


实际上,医学会医疗事故技术鉴定意见与法院审判要求的不匹配,一度在医学会内部培训中引发讨论。


据中华医学会官网公开信息:“在2018年全国医鉴工作培训会上,司法部公共法律服务管理局规划发展处处长郑振玉针对医疗损害鉴定管理的制度设计和制订过程进行了分析讲解。他指出,医疗损害鉴定不属于《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》规定的司法鉴定登记管理范围,根据《医疗纠纷预防和处理条例》的规定,医学会和司法鉴定机构均可以开展医疗损害鉴定。”


“司法鉴定人具备司法鉴定资质,而且是鉴定人负责制;医学会鉴定是以团队鉴定这种形式开展鉴定工作,鉴定专家不具名。这是两者规范性的区别。”邓利强对记者说道。


据中华医学会官网介绍,中华医学会是依法登记的学术性、非营利性社会组织。自2002年以来,中华医学会在全国建立了囊括市级、省级400多个医学会医鉴办的首次、再次和中华医学会的三级鉴定体系。


《全国医疗事故技术鉴定工作十年总结》显示,2002年~2013年间,全国各地医学会共组织医疗事故技术鉴定11万例次,其中有四分之一左右案例经首次鉴定后,要求再次鉴定。两次鉴定结论完全不同的比率约为19%~24%。此外,还有约360例为“必要时”鉴定。即,对疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议,省级卫生行政部门商请中华医学会组织医疗事故技术鉴定。


邓利强告诉记者,在具体实践中,司法鉴定机构特别愿意介入医疗过错鉴定,一方面开拓了业务,另一方面强化了机构的社会作用和地位。但司法鉴定人不一定是医疗专业人员,这直接影响到鉴定结果。医学会是由医学专业人员组成,有些医疗事件,只有专业人员才能准确判断出医疗过错的有无。“从法院来讲,只要是法院委托的,不管是委托医学会,还是委托司法鉴定机构,没有特别的理由,法院都会采信相应的鉴定机构。”


记者就医学会鉴定意见如何对标医疗纠纷调解需求和法院审判要求,进一步向中华医学会医疗事故技术鉴定工作办公室采访询问,截至发稿,未获回复。


五、责任厘清之困


除医学会医疗事故技术鉴定意见如何采信的争议外,当事医生李建雪是否履行职责,亦成为控辩双方举证、质证的重点。


2002年国务院发布施行的《医疗事故处理条例》明确,医疗事故,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。医疗事故罪,则依据于《刑法》第335条规定,具体指“医务人员由于严重不负责任,造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的行为”。


换言之,医疗事故中的责任主体包括医务人员和医院,而医疗事故罪的犯罪主体则是医务人员。


邓利强分析指出:“从医疗事故罪的认定标准来看,更多强调个人因素。这个在医疗体系中的确认是非常清楚的,因为都知道,医疗事件中,当班的医生是谁,该怎么处理相关的医疗事故、追究医疗责任。医疗事故发生时,怎么分清个人责任,实际上是非常困难的。因为有些医疗行为,是一个团队实施的。”


李建雪案件一审判决中,法院以“李建雪未重点巡视待诊断、新入院的产妇陈某,未检查其化验报告单,分析化验结果,提出进一步检查或治疗意见”为由,认定李建雪严重不负责任,造成陈某死亡后果。


福州市中级人民法院进行二审时则表明:“根据有关医院制度,李建雪不是陈某的经治医师,不负有主动查看陈某化验结果的义务,也无从将陈某作为重点巡视对象。李建雪已经履行了其值班医师的职责。”由此,福州市中级人民法院认为,一审关于李建雪是否履行职责的评判认定错误。


在王岳看来,目前虽然有《医疗事故处理条例》和《医疗纠纷预防和处理条例》,但现在并没有一部法规非常明确地将医疗事故中的责任事故与技术事故、管理责任与技术责任进行区分。“在医疗事故案件中可能是纯个人技术性因素,但也有可能是个人责任因素,比如违反规章制度、诊疗护理常规等失职行为;有的可能是个人因素,也有的可能是医院管理因素导致的,当然也有上述因素耦合在一起的。”


二审中,法院判定:“李建雪对产妇陈某实施的诊疗行为符合诊疗常规,不存在严重不负责任的情形;且案发后没有对陈某做法医鉴定,导致陈某死因不明。李建雪的行为不符合医疗事故罪的构成要件,原审认定事实部分有误,适用法律不当。”


2020年6月11日,福建省福州市中级人民法院作出终审判决,福建省长乐市医院妇产科医生李建雪无罪。


拿到无罪判决书后,李建雪的工作、生活逐渐恢复正常。而事故当晚诞生的那个婴儿,已感知世界八年多,只是不曾体会过亲生母亲怀抱的温暖。轩然大波的始发地长乐医院,人世间的生老病死依旧在上演。


六、医疗事故“双输”


李建雪终审判决的当天,中国医师协会公开回应指出:“李建雪案例是中国法治的胜利,感谢法院在平衡医患关系中既尊重了患者权益的保护,也尊重了医学科学本身的规律。”


记者以“医疗事故”为关键词在裁判文书网检索发现,我国涉及医疗事故的裁判文书数量在波动中上升。2013年1076件呈现低谷,高峰期在2018年5579件,从裁判文书网自2013年上线8年间,涉及医疗事故的裁判文书数量从1076宗上升至2019年的5341宗,增长了近4倍。地域分布方面,统计表明,绝大多数省份的医疗事故裁判文书达到了1000宗以上。


每一个数字、每一个案件背后,可能是患者生命健康面临威胁,亦可能是医生职业生涯跌落黑暗。


作为给李建雪提供法律援助的律师,邓利强告诉记者:“医生防范事故的目的,不是为了想办法打赢不该打赢的官司,而是应该着眼于提升我们的医疗安全度,让每一次诊疗行为尽可能地保证医疗安全,避免可能风险的发生。应该看到,患者托付给医生的是健康和生命,如果没有医疗安全,对医院和医生来讲,可能仅仅是赔偿问题,但对患者来讲,就要面临健康损害甚至付出生命代价。”


在湖北中医药大学人文学院、湖北省法学会卫生法学研究会副会长赵敏教授看来:“无论是医生还是患者,都要有规则意识,医疗争议案件更应该分清对错,而不是为了息事宁人就‘和稀泥’。我们对于个案的判断,不能只关注个体患者利益,更要关注个案背后的整体患者利益,要关注一个个案的裁判可能会对医生、患者这两大群体的行为模式产生的影响。”


“如果在医疗争议处理中,仅仅出于同情而作出决策,这对患者群体、医生群体的行为会产生错误的引导,导致医生群体的防御型医疗行为或者滋生所谓的‘大闹大给、小闹小给、不闹不给’的不良风气。”


本文来自公众号:等深线(ID:depthpaper),记者:高瑜静

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