从一位老中医与他的夫妻店,看基层中医诊所发展史
2020-10-22 14:58

从一位老中医与他的夫妻店,看基层中医诊所发展史

本文来自微信公众号:财健道(ID:ArtofWealthandHealth),作者:金今,编辑:杨中旭,原文标题:《老中医与他的夫妻店诊所:医生的宅心仁厚和商人的精明算计》,头图来自:《大宅门》剧照截图


司利君已不再年轻了,做了29年医生后,他的头发灰白且稀疏。参加女儿婚礼前,司医生纠结着想把头发染黑,但终究没舍得象征老中医资历的白发。


年轻与年老之间,他有一种摇摆。作为医生,司利君渴望年老,每日厚厚的一沓处方令他积累了经验和口碑,在当地小有名气;作为一个诊所老板,他又害怕老去,尽管高峰期一天的营收抵得过当地小学老师一月的工资,但他还想拓展更多新项目。


不过,54岁的他有点折腾不动了,特别是5年前那次腔隙性脑梗之后。2015年夏天,参加完执业医师考试的面试后,司利君立马赶回诊所。两天没开业,很多病人在等着,他的神经还没完全从中医实践考场中走出,就直接进入了实战。


紧张的节奏下,司利君感觉身体不对劲,次日清晨刚接诊了一位病人,就撑不住躺了下去,且似乎醒不过来。医生的敏感性告诉他,“不行,这是要梗了!”到县中心医院一查,果然是脑梗,好在治疗及时,没有发展为脑卒中。


这一年司利君49岁,他信民间的那句“男怕九、女怕七”。尽管在逢九之年生了病,司利君却更庆幸自己终于通过了执业医师考试。会看病、不会考证的老中医有很多,但司利君看重这份来自官方的认可,把它当做端稳饭碗的保障。


2009年新医改开始后,当地传言乡村医生要被“收编”,村医进入基层卫生中心工作,每月按服务的“人头数”收费;只有拿到执业医师资格证者才有资格独立开诊所。司利君渴望体制内的稳定,但当时女儿在读大学,儿子正读初中,一家的开销仅靠每月几千块钱的工资肯定不够。


深受医圣张仲景思想影响的司利君,觉得医生应该“上疗君亲之疾,下救贫贱之厄”,看不惯“唯名利是务”(出自《伤寒杂病论·自序》)。不过对他而言,医学伦理之下还有一层更朴素的道理:自己和妻子辛苦打拼,要给家人以体面的生活;治病救人亦是为小家庭积累福报。


一、抉择:放弃输液的现金流


还没走进司利君的诊所,就能闻到浓重的中药气味,两台煎药机齐开,每天要倒出来好几桶中药残渣。附近的邻居会开玩笑,“天天闻这苦味儿,说不好能防病。”但曾经,这里更多是酒精和消毒水的气味。


从1991年开诊所开始,治病、赚钱、学习构成了司利君的日常。快30年过去了,诊所门前的梧桐树依然繁茂,这条主街上各色商铺变换不断,唯独一家香烟店和司利君的诊所不曾离开过,有着特别的市场生命力。


基层诊所覆盖全科,刚起步的那些年,司利君诊所收入的主要来源还是西药和输液。在全民输液的年代,“很多病人来了,指明就是要输液,我不主张输液,但跟他说没必要输也不管用,人后面就跑到别的诊所去了。”因为场地有限,在季节流行病高发时,早上6点多,第一波病人就会来到诊所,先挂上水。每天接连有3~4波输液病人,到晚上9点多钟。


当时,输液似乎是一种潮流,2011年中国大输液市场容量在100亿瓶以上,相当于人均年输液8瓶,远超过国际人均2.2~2.3瓶的水平。病人知道输液见效快,却少有人关注使用抗生素的诸多副作用、以及不安全注射可能带来的生命危险。


2013年,司利君的小诊所收入达到高峰,除了妻子李霖,还雇了一位年轻医生、一名护理人员,但他却下定决心砍掉输液的业务,原因是妻子太累太操心。


李霖是学护理出身,嫁给司利君后,两人一起经营这个诊所,她负责护理、外科伤口包扎。跟司利君温和、一惯笑盈盈的脾气不同,李霖性子更急、更冷,做事干脆利索。以前输液用的胶带是胶布质地,多数人撕不开,而徒手撕胶布、掰玻璃瓶,对她是家常便饭。


看护病人输液,并非易事。病人特别多的时候,她一面要在注射室兑水,一面要留心谁在输液过程中有不良反应,“整个神经都紧绷着,走路都是小跑”。来输液的小孩子爱动,一不小心就可能走针;输青霉素的病人皮试明明没有问题,输液时却起了不良反应,李霖吓得赶紧送到医院……


讲起当时的故事,李霖有很多无奈,“一个病人需要输头孢,我反复问他之前有没喝过酒,他都说没有;幸亏在输液前,与他聊天的病人问出来,他不仅喝了酒,而且故意不说,想试试头孢遇酒要命是真是假。”


假如病人在诊所出了医疗事故,医生个体往往要负无限责任,赔付数十万元的巨款、搭上名声和口碑。这种恐惧持续萦绕在李霖身上,“听到哪个病人正输液时呻吟一下,或者说哪不舒服,我汗毛都要竖起来。”


她的紧张,深深地影响了女儿司清,在很小时,司清就反复听妈妈讲“医生是高危职业”,所以自己长大后绝不学医。与医院里有排班、休假不同,司利君的诊所每周工作7天,除了春节关门两三天,几乎全年无休,他们就像陀螺一样连轴转。


2014年,司利君下定决心:砍掉输液业务,集中精力做中医。当时,一个病人单日输液的客单价在30-40元,季节性用药川芎嗪、脉络宁注射液等又是高毛利产品,鼎盛时期诊所盈利相当可观。主动放弃输液,导致他们收入骤降,但时隔5年再回头看,司利君认为当时的选择很正确。


随后几年,国家政策对于抗生素使用的限制愈发严格,多省市陆续取消医院门诊输液,基层卫生室更是未经审批不得开展静脉输液。


二、采购:像双11逛淘宝一样比价


在诊所的经营中,司利君既是CTO(医生),也是CEO,常常琢磨怎么节流开源。他想让李霖学一学财务、管理,把账记得更清楚,但妻子对这些并不感兴趣,宁愿给孩子多炒几个菜,也不愿再操心。司利君只得兼任CFO,除了管医、还要管药,尽可能地把药品采购价降到最低。


小代是当地一家医药批发公司的销售,勤奋、脑子活,基层医药生意难做,他在朋友圈发了这么一段话:“10年前拉着货下去,送个盆、送个锅就能卖货;5年前圆桌会送旅游、抽大奖能吸引诊所;4年前黄金单品做学术、搞专科还能忽悠挣钱;最近2年突然发现第三终端难做了,吃饭没用了,奖品不要了,旅游不去了,再做没有实质性的促销,不感兴趣了……”


司利君看到后觉得很有趣,立马点了个赞,小代常说司医生太精明,不敢跟他打交道。行医多年,哪些药是紧俏货、哪些药是毛利高的黑品种,司利君大致有数。早些年,很多医生只在县城批发部进货,他就跑地级市的医药公司;现在他的大部分西药都在互联网平台上采购。


在没有病人问诊的间隙,司利君就会打开药师帮(互联网医药流通公司)网页,看看所需药品的价格,以及平台促销优惠。然后,仔细地算每一瓶药的账,加上邮费、秒杀、满赠等活动,跟女生双11逛淘宝如出一辙。


与淘宝卖家相似,医药商业公司在互联网平台上,有着不同的经营策略:同样的药,价格也有高低之分。比价时,司利君很是乐在其中,“比如昨天我进感冒灵,一瓶要5块8,平台搞活动是买10送2,相当于58元买12瓶,合4块8毛多一瓶。但这家旗舰店是4块/瓶,算下来比活动价还便宜8毛。我订200瓶,就省了160块,这啥概念?晚上够吃顿宵夜了。”


当说到采购门道,司利君的语速会不自觉地变快,跟接诊时的慢条斯理完全不一样。一些医药批发公司把大药企的紧俏药价格定得低,但包邮线高,以激励诊所多采购别的药品。“你看这个药,只有这家旗舰店是2.97块/盒,其它店里都要三四块,他只放出来105盒,我全部买下来,就算自付20块邮费,也还是划算。”


药品采购平台还会有“1毛钱秒杀”,有一些药品保质期可能只剩数月,如果是常用药,司利君盘算了能在短时间内销出去,便会采购回来。与医院整瓶/盒的开药方式不同,诊所是把多种药品按每次的剂量包好、卖给病人,以避免浪费。


针对卖家给的满减活动,司利君也会算进账内,看到“满1000减20”,他就在购物车里加减着几种药的数量,正好拼出总价1001.75元的订单。在他看来,每天都要采购药品,这样精打细算把进价降下来,积少成多、集腋成裘,才是真正地做生意。


拥有独立采购权,是司利君可以议价、比价的前提。近年来公立基层医疗机构改革推行后,多地村医失去了药品自主采购权,基本药物成倍加价、甚至高于零售药房。2019年河南64位村医集体辞职的窘迫,侧面印证着国家卫健委前体改司司长梁万年所言:“强基层,过去只是一句口号。”


当了30年医生后,司利君颇有底气地说,自己不是卖药,而是卖技术。行业里普遍知道,“普药是明价药,冷(门)药毛利可适当加高些。但人们来买药都买明价药,想把冷药卖出去,就是卖技术。来看病,医生把药开给他,那他不吃不行。”


如今,基层诊所的医事服务费和药费并没有分开。要不要医药分离,司利君的想法也值得玩味。在他看来,如果是全科常见、多发病,开西药就可以治疗的病例,他乐得只收挂号费,一次5元足矣。但若是治疗疑难杂症,需要望闻问切、用中药辩证施治,仅收几块钱的挂号费,便不够体现自己医术的“价值”。


按照他的逻辑:刚出师时,自己就能治感冒发烧;但学了二三十年,才能有把握治好小儿抽动秽语综合症、顽固性失眠、白癜风等大病,凝结的技术含量不同,收费自然也不可一概而论。


三、懂药,莫让处方外流


中医的医、药难以分离,司利君认为还有一个原因:目前市场上中药饮片的质量参差不齐,有时同样的处方、换个地方配药,效果可能就不达预期。


下午两点多,通常是诊所客流的低峰期,这天司利君正在查药价时,一个中药销售走了进来,给他看黄芪、五味子等药品的成色。司利君明知不会在小贩处采购,却也想比对比对,他刚看了一眼,便说道:“你这黄芪不行,是统货,切片也小。”


对方立刻反驳,表示这切片在市场上并不算小。司利君拿出自己药柜的黄芪,解释道:你的切片看起来跟这差不多,但这个是圆切,你的是斜切;同样直径的黄芪,斜切的切面看起来肯定比圆切大,你这个黄芪太小了。那人听后没再辩解,只说更好的货,她那里也有。


中药的讲究很多,同一植物的不同部位,入药效果就有不同。“比如柴胡尖,也就是柴胡的芦头,通常不拿来入药,但发汗解肌、升阳举陷颇为有用;柴胡根则是舒肝解郁。再比如当归……”讲起这些,司利君格外精神。


他对中药一直很感兴趣,早些年也曾囤过药——根据可能发生的流行病,预判中药行情,低买高卖。虽赚了一些钱,但因为采购、搬运、贮藏等需要费心的工序太多,最终没能做出规模。


司利君规划去安徽亳州待上些时日,在中药材市场里泡几天、学一学,但总不得闲。采购药材是门学问,《大宅门》中涂二爷代表百草厅到安国采购药材时,一眼识出假人参、跟药商在袖子里谈价的桥段颇为经典。小诊所的需求量无法与大字号相较,却也要防止药材鱼目混珠。


中医推崇道地药材,产在特定区域的中药,品质和疗效更佳。“举个例子,像金银花、又叫二花,一直以来河南密县产的都是上品;现在山东的金银花也是上品;其它产地品质略次。”中药的主产区书中多有涉及,但司利君和同行在实践中也会有新发现。


“以往常说四川大黄好,就是马蹄黄(用以泻热通肠),但我和几位医生用了发现病人不拉肚子,很奇怪。后来才知道青海大黄见效很快,虽然不好买,但用上几克就泻。”


与采购化学药、中成药时的锱铢必较相比,司利君在买中药材时并不太计较价格,而是把品质放在第一。他认为,化药、中成药的品质只需认“国药准字”,但中药材没有统一的标准,如果卡价格,难免不被掺杂次品,影响药效便是得不偿失。


当被问到诊所里用的药材是什么等级时,司利君直言,道地货肯定是到不了这里,因为大部分道地药材产量有限,大医院采购需求都难以满足,基层更是买不到。比如附子的最佳产地是四川江油,一个县的产量自然无法覆盖全国、部分还会高价出口,所以他会选择药效接近的湖北附子做为替代。


在基层诊所里,病人为服务付费的意识尚未建立,医、药仍是捆绑收费,如果处方外流就意味着这单收不到钱、或是收费打折。为了规避自己的处方外流,司利君有很多种方法。


有病人会把中药拿到其它药房/诊所,请药师把每种药挑出来称重,再多抓几服药。在无需诊断、开方的情况下,单纯买药价格会便宜不少。特别近几年,司利君常用张仲景的经方开药,经方的特点是用药种类少,常常只有五六味,容易分辨。了解到这种情况后,遇到要把药材带回家熬的病人,他就用“时方”,也可治病,但药的种类多。除此之外,有时他也会选择特定的一两味药材,打成粉末、装入小包袋,让人无法辨识。


对于要把处方拿走的病人,司利君也有应对办法。一来医生手写处方往往比较潦草,普通人难以认得真切;再者,如今他开方会在药名上做文章,比如柴胡写成“柴胡尖”或“柴胡根”、平地木写成“金牛草”……外面的药师拿不准一些药材,谨慎起见便不会接单,病人终究还要回来。


谈及这些生意细节,司利君并不觉得骄傲,他更喜欢讲治好了谁的病,而非赚了多少钱。医生的宅心仁厚,与商人的精明算计,仿佛天然存在着矛盾。但女儿司清会劝解父亲:医生也是人,如果这么辛苦还不赚钱,以后谁还去做医生?现在都强调保护知识产权,处方是你付出了智力劳动的,自然也需保护……


四、开源,口口相传的力量


司利君用了30多年时间,从抓药的学徒,变成了当地小有名气的老中医。80年代在卫生学校读专科时,他抄的笔记就垒了满满一摞;毕了业,又跟着老中医做学徒;司利君自立门户后,已经处于半退休状态的师父,给他介绍了许多病人。


在基层中医诊所,医生口碑格外重要,就靠邻朋间口耳相传。上个月的一天清晨,司利君正在给患者问诊,周围还有几个病人排着队。一位年轻女性带着三四岁的孩子走进来,一手拎着一大袋苹果,一手拎着两只乌鸡,袋子装得太满,苹果都滚落出来。她边进诊所、边寒暄道:“我妈一直要我来谢谢你,今天可算得空来了。”跟着的小朋友显然在家练习过,一字一顿地接话:“谢谢爷爷,谢谢你治好了我婆婆的胃病。”


对于司利君而言,病人送来的东西并不重要,向其他患者传播的口碑更可贵。现在中医已经成了司利君收入的大头,在他的经营策略里,能用几包西药解决的常见病、多发病,关键不在赚钱,而是要人气;建立起个人品牌后,患者才会愿意花钱找他喝中药、治大病。用他的话说:小病是芝麻,大病是西瓜,芝麻西瓜都得抓。


但抓“西瓜”并非一件容易的事,司利君所在的城市是医圣故乡,同行间的竞争颇为激烈。在当地,1个疗程5副中药的费用从120元~200元不等,对基层医生而言,这个客单价很可观。因此,疗效、价格、服务等都影响着患者“用脚投票”


治小病的时候,要尽量帮病人省钱。司利君发现有不少新出的药品,配方是2种老药之和,效果相似,但价格却高出很多。比如治疗头晕的晕痛定胶囊,配方就是川芎嗪、加上天麻蜜环菌片,但在同等药效下,前者服用一次要花费3元,后者加一起只需0.8元。这样开3天的药,就能帮病人省下20多元。


治大病则格外考验技术,为不断扩充医术,司利君时常读医书学习。每年到北京看女儿,中关村图书大厦都是必去之地,前年他在那里搜到几本“火神派”的书籍,又打开了新的用药思路,治疗寒虚病卓有成效。


除了读书,司利君和几位相熟的中医形成了一个小圈子,交流外出听课、学习的心得。“年轻人思维转得快,我们几个老的也担心被‘后浪’拍到沙滩上,所以不得不投资,学习新的理念和治疗方法。现在网上的名家视频,到了关键内容就变成付费的了……” 


医生在学习,来问诊的病人也在学习。一些病人会提前上网做功课,除了向医生描述病症外,还会详询病因、治疗思路。司利君望闻问切时,还需耐心解释,通常是讲几句中医专业术语、引经据典,再说些贴合生活的话语。


上了年纪的老人来看病,除了讲病情本身,他也会讲些开解的话,让老人莫要过分忧虑疾病。恰似一位三甲医院前院长所言,“中医的治疗过程,是将生物、心理、社会、伦理多种学问融在一起。”


在此间扎根多年,来问诊的一多半都是熟人。最初来找司利君看病的人,陆续做了父母,便带来儿女过来问诊;儿女长大后又有孩子,依然是来找他。因为都是邻里朋友,早晚的休息时间里,司利君也经常会接到问诊电话,多是关于发烧、过敏等问题。女儿司清告诉父亲,这些咨询在互联网医疗平台上都是要付费的,最低也要6元/次。但司利君不以为意,在小城里,这些人情关系无法用钱衡量。


病人间的口口相传,为他吸引到很多“远路病人”,司利君认为如果自己文笔好、会写病案,推广出去,慕名而来的病人会更多。如今,中药收费的客单价已基本成型,他认为当前的利润额没有再提升的空间,只能增加客流。


被问及诊所的利润率有多少,司利君讳莫如深。对诊所来说,医生服务和中药材该按什么标准定价,他也曾困惑。但在长期的买卖过程中,根据当地中医诊所开药的基本行情,司利君有了自己的价格区间,与药材成本的相关度并不高。“病人愿意付100块来治好病,我的成本是30元、还是80元,对他来说其实没那么重要。”


北大人民医院前院长王杉教授告诉《财经》,他曾以为中医难挣钱,后面才发现中医诊所的利润率居然如此之高,可以达到70%,甚至更高。不过,他认为这不是一门投资的好生意,因为中医诊所的关键在于“名中医”这个人、难以复制,出了当地,外面的人很可能不认,所以很难做成连锁品牌。


像司利君这样的中医,已经在小范围里形成了个人品牌,前来问诊的病人络绎不绝。为了更好地管理病历,他找人设计了一份表格,方便整理每日的中药处方名录,在病人复诊时快速找到处方。到了知天命的年纪,司利君和妻子才把工作时间缩减到每天8小时。他们早就设想每周能有一天休息,却始终不得实施。


毕竟,老中医职业生涯的黄金期才刚刚开始。在这份职业里,司利君收获的不仅是金钱,还有难得的尊重。


(作者系《财经》研究员,司利君、李霖、司清为化名。)


本文来自微信公众号:财健道(ID:ArtofWealthandHealth),作者:金今,编辑:杨中旭    

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