本文来自微信公众号：科工力量（ID：guanchacaijing），作者：赵宝瑞，头图来自：视觉中国
相信大家在前一阵刷新闻的时候，一定被两个数字“13000”和“700”刷屏了。这两个数字怎么来的呢？那就要说到11月5日医疗耗材的带量采购了。乐普、微创等一众企业下场刷新价格下限，采购当中的明星产品心脏支架，价格更是从五位数降到了三位数。
提到去医院看病，网上经常有极端的两种看法：要么是医生都赚黑心钱，要么是医院亏钱苦哈哈。这两种说法都不能明确反映行业的现状，那么问题来了，为什么药品和器械的价格那么高？为什么不少医生待遇上不去呢?
一、医药代表
很多人提到药品价格高，就会对“医药代表”这个职业进行饱和打击，长篇大论。但是作为一个已经引入进国内快30年，已经算作国内正规职业的行业。它真的就能承担一切罪责吗？
一般情况下，国内最早的一批医药代表来源认为是西安杨森。作为中外合资企业，杨森指的就是药企巨头强生。那个时候的医药代表刚刚入华，享受精英的待遇。
早期的医药代表，在那个年代可以享受外企的高薪；由于要求严格，所以不少是医科院校的高材生；由于他们能带来最新的学术文献，所以早年间代表跑业务的时候，医生还会摆出横幅。现在一些年纪大的科室主任，当初差点就当了代表。
但是精英化的职业，打不过恶性斗争的市场：90年代末期，大量海外药企在国内建立事业部。但是他们建立的不是技术部门，而是销售公司。竞争对手增加，市场野蛮生长，以销售为导向的行业风气让代表们迅速堕落。
面对代理商百分之几十的利润，没有人会不动心。借着中间的高额利润，被定义成销售的医药代表可以尽情打动医生：要学术给会议，要资源那就给钱，如果这些都不要，还有旅游，房产，总有办法打动医生。畸形的高利润配合庞大的销售团队，形成了医药行业的盘剥体系。
2013年，葛兰素史克案被爆出。这家药企巨头在国内拥有超过5000人的销售团队，在时任CEO马克锐“销售为王（Selling Lead）”的方针下。通过宴请，贿赂，开会等各种手段销售高价药品。贺普丁当时在韩国卖18元，但是在中国出厂价142元，堪称亚洲药价巅峰。
更加奇怪的是，葛兰素史克通过各种手段，居然把营业利润搞出了-1.88亿的亏损。但是实际上，销售额的盈利都搞到了国外。当时葛兰素史克官方的合规部门也看不下去了，直接往中国派遣私家侦探查证相关情况。
但是清理门户的葛兰素还是没能逃过我们的铁拳——2013年5月14日，湖南长沙公安局发布消息，葛兰素史克受贿案提交公诉，葛兰素派出的白人侦探韩飞龙也被驱逐出境。由于葛兰素史克在美国上市，美国人也宣称有管理权，让这家药企交出了罚金。
葛兰素的这次丑闻，让“以药养医”这一问题摆上了台面，也让医药代表的名声跌入谷底。但是一切问题都是医药代表来背吗？
二、流通渠道
答案肯定不是。医药代表虽然醒目，但只是医药流通环节尾巴上的一环。一枚药片或一根支架背后的高价，背后是臃肿繁杂的流通体系。每一道关口都要层层盘剥，医疗用品的价格就像洋葱一样，一层又一层，每一层都刺激着人们的眼睛。
药品和器械从厂商到医院，不只是医药代表那么简单。厂商要去找负责运输的商务公司，然后确定好各个地区的代理商，如果没有他们，产品根本运不出厂区。产品想要上市，需要竞价招标，跟医院谈判才能入院。就算产品进了医院，还要有库管和药剂科进行管理。
一方面，流通渠道很复杂。另一方面，药企也会利用渠道获利：还是用葛兰素史克举例，他们有一个“全球价格转移中心”。中国地区根据市场分析大概价格后，他们还会单独计算一个口岸价。这个价格才是向国家部门上交的最终价格，跟成本价比自然就会高很多。
但是转移定价还不够，药企还会把药物生产途径进行分割，每一个渠道抽成一笔，让药企价格水涨船高：药企在塞浦路斯作原料，在意大利装好瓶子，最后来到中国贴标签。前一个国家的零售价，就是后一个国家的成本价。
很多国际药企来中国兴建厂房，美其名曰“研发中心”，结果“研发”的是药品外包装和中文说明书。技术不但没有落地，反倒让看病越来越贵。
但是“药价虚高”的另一头，是医生待遇的停滞不前：在80年代的早期医改中，由于当时工资改革的问题。为了保证人们“看得起病”，就对医务人员的服务价格进行了简单处理。一个门诊只有几块钱，就算一天不喝水不吃饭也只有几百块钱。
这几百块钱去掉医院的成本，留给医生的也很有限，这就让不少医生为了生活选择灰色收入，变相加剧了医疗行业的扭曲现状。
但是就算医生选择两袖清风，他们也会面临一个新的问题：控费。医保给每个医院的份额是预算制，一个科室使用的医疗产品的医保额度是有上限的。医生就算按规矩看病，如果治疗采用了成本较高的设备，或者病人过多，科室就会超支。超支的科室就会影响绩效没有奖金。一个月的艰辛都打了水漂。
为了控制药占比等类似的指标，一些科室甚至出现了手术越多、亏钱越多的现象。而医生为了控制费用，甚至要请患者到更贵的药房购药。病人看中医保，医生看重预算，两方矛盾不断加深，也让看病越来越难。
针对这种复杂的局面，带量采购诞生了。
三、带量采购
“带量采购”的核心，就是“带量”两个字，国家通过实地调研和规划，提出一个覆盖成本的较低价格，并且用较大份额的医院市场来维持企业生存。带量采购的产品往往是行业成熟的常规器械，或者是过了专利保护期的基础药物，这就给降低价格争取了机会。
以心脏支架为例，这种冠心病常用的医疗器械，已经有了30年的历史。国内的FireBird系列产品跟波科、美敦力产品相比并没有显著差距。所以这次带量采购中，国家参考去年165万采购量的基础上，带量采购107万个，是去年同期的65%。
既然市场足够大，参加采购的厂商就有了降价的动力。此次参加采购的上海微创医疗，就用一款590块的价格争取到了接近25万的销量，降幅达到了79%。年初新闻头条的降糖药达格列净是外企阿斯利康的原研药，也通过医保谈判从一片17元的药品直接降到了4.36元。
可以看出，以“4+7”“带量采购”为核心的一系列政策，确实有效降低了医疗产品的虚高价格。但是低价入场，鼓励仿制的背后，也隐藏着一系列的危机。
以老牌抗血小板药物氯吡格雷为例，仿制药企信立泰原本以每片3.18元的价格中标，但是后续采购中，原研药企赛诺菲直接以2.55元的价格下场。表面上看是强迫外企降价，但是外企通过亏本价的压迫，强行毁掉了市场。消息公布后不久，信立泰只能选择降价，各地的对应药品因此断货。
这种断货的背后，是另一种疑虑：如果政策执行力度不强，监督不严，药企会不会垄断货源？
目前的带量采购尽管形成了薄利多销的局面，但是中间流通的关系并没有完全打掉。如此低的价格，不论是商业物流还是药企。只要行情波动就会出现货源的大幅波动。
在新的销售体系没有建立的情况下，这种问题目前缺乏制衡。根据湖南省公共资源交易中心今年8月发布的报告，部分采购抗菌药物就因为供应紧张等问题发生断货，因此取消配送企业的限制。药价谈到几分钱几毛钱不是坏事，但是后续的断货、涨价等一系列问题，仍然需要人们的关注。
结语
心脏支架的带量采购，是药品器械摆脱价格虚高的开始。而一系列的价格改革背后，牵连着医保的全面改革以及医疗行业收入的分配改革。带量采购破冰之后，医疗行业的改革之路依旧道阻且长，这条充满艰辛的道路，也将迎来应有的曙光。
本文来自微信公众号：科工力量（ID：guanchacaijing），作者：赵宝瑞