本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：方澍晨，责编：李一樱，原文标题：《期待创新药最后一公里难题立刻解决为什么不现实？》，头图来自：视觉中国
抗癌药进医保之后，八点健闻的读者小丝感到，“每个月开药都是一场战争。”
她在2016年发现自己患上了癌症。最初两年，抗癌药主要由医生开药方，她自己在外购买。“花钱虽多，经济压力山大，但开在医院一楼的自费药店从未缺过药，只要我有钱。”
而在2018年底，抗癌药陆续大幅降价、广泛进医保之后，她发现，“开药就难于上青天了”。
先是医院一楼的自费药店不再供货。之后，她发现医院的药房有药，还比以前自费药店的价格便宜大约20%~40%，但问题是，这些药，不再是所有医生都能开了。“只有主任级以上医生才能开，但主任并不天天坐诊。”
而且，医院药房并非总是有货。“今天有药，明天可能没有；上半月有，下半月可能没有。没货时，还要有医生愿意帮开特殊药品临购单。”
甚至，药房有货、主任医生也坐诊时，这些药也未必开得出来。
在小丝看来，“用不到药和癌症一样，让我害怕、担忧、无助。”
两个月前，八点健闻还曾独家报道过这样一个案例，引发社会热议：患者家属小张发现，其父亲治疗用药的费用中超过50万元属于医保目录内药物，却被医院要求自费购买，家属因此将医院告上法庭。
这些药物中，2019年纳入国家医保目录的特效抗生素锋卫灵占很大金额比例。医院对小张解释说没有采购这种药，之后也一直未按小张要求进行临时采购。
小丝和小张的遭遇，指向同样的问题：一种药物进了医保目录之后，并非在每个医院都能开到。很多医院出于种种原因，没有动力采购这些药，还对使用进行种种限制。其中，最容易引起关注和争议的，是价格较高的品种，一些创新药尤为突出，也便称为是“创新药的最后一公里难题”。
一味批评医院和医生是无解的，这一在近五年来愈演愈烈的难题究竟源自哪里？
一、目录内药品进医院，速度正在变慢吗？
很多创新药在进入目录后迟迟未进医院。
两会期间，创新药如何打通进院“最后一公里”的话题再度引发多方讨论。全国政协委员、中日友好医院原副院长姚树坤递交了《关于畅通1类新药快速准入医疗机构机制、提高患者可及性的建议》。他发现，在那些“进得了医保，却进不了医院”的药品中，不乏许多1类新药位列其中。
根据中国药学会调查数据显示，2018~2019年纳入国家医保目录的肿瘤创新药，截至到2020年第三季度，进院比例仅为15%~25%。75%以上的患者都无法从院内获得常规处方。
患者组织“咚咚肿瘤科”在近日发起的调研中发现，尽管2019年底，国家纳入了第一款PD-1药物，但全国26个省、直辖市和自治区的353名患者中，只能通过院外购买取得PD-1的比例是64%。对于进入2020年医保目录的4个PD-1药物未来的进院速度，该组织感到担忧。它在调研报告末尾提出希望：“减少不必要的流程和限制”、“鼓励开辟绿色通道”。
PD-1进院慢并非孤例。与它同期进入国家医保目录的卵巢癌药物奥拉帕利，被纳入医保后近一年，进院比例仅为26.76%。
民众对创新药的需求是极为迫切的，许多患者希望新的医保目录一颁布，就能在医院买到最新加入目录的任何一种药品，但这并不现实。
“3月1日，新医保目录执行，119个国产新药品种准入。到3月12日，就是十几天的时间，我们已经接到好几个询问了，都在问一个问题：为什么医保的新药，从你们医院开不出？”首都医科大学宣武医院药学部主任张兰在人民日报健康客户端举办的一场直播中说道。
据中日友好医院副院长姚树坤预计，2020年准入医保目录的肿瘤治疗新药，大部分医院可能落地要半年或半年以上。
一位行业研究者对八点健闻指出，医保目录内药物进医院，是有政策优势的。不过，创新药从进医保到进医院的时间，似乎变得越来越长。
“一两年前常见的政策要求是，11月份谈判结束，3月份之前就要落地。但现在，部分省份的规定已经改为：一年之内或者更长的时间之内落地就可以了。”直接的原因在于，进入医保目录的药物越来越多，而医院药房容量有限，创新药进院的政策红利也随之逐渐减少。
那么，一种药物被纳入医保目录后的落地（进医院）速度，与之前多年相比，也变慢了吗？
一位资深的行业观察者给出了否定的答案。她指出，现在落地其实比以前快。在过去很多年里，国家医保目录确定后，各省会还要在其基础上做一些增减、确定省级医保目录，药品进院进程相对缓慢。她认为，这两年被纳入医保的创新药比较多，这些药在政策优待下进院速度加速，也提高了大家对所有医保药物落地速度的预期。
二、一个医院有所有医保目录内的药，可能吗？
近几年，国家医保目录调整变得更为频繁，纳入其中的药物品种也大幅增加，这给其中药物落地带来了新的问题，各方的压力也陡然增加。
从简单的数字可以看出问题所在：2000年的国家医保目录有1535个品种的药物，而2019年增加到2709个品种，2020年继续增加到2800种。
据多家媒体报道，多地卫健委对公立医院绩效考核指标中，对药品品规都有明确限制：三级医院≤1500个，二级医院≤1200个，这与医保目录中的品种数量差距极大。
但一家医院有这么大的容纳量吗？
“一个大型三甲医院如果有2000种药品，就算特别多了。”前述行业研究者告诉八点健闻，医院药房的储存能力、管理能力都有限，增加数量的成本相当高，“同样的药可能还有不同的剂型。有的药对储存还有特殊要求，譬如必须冷藏。药房工作人员还要不停检查，发现了近效期的药要退回给企业。”
此外，新药纳入并不只是进药房这么简单，任何没有在临床上广泛使用的药物对医生来说都是挑战。“一个新的药物出现之后，医生都会有一个认识的过程；对于医院来说，如何更好地发挥有限的资源，挖掘出他最大的效能，同样也需要一定的时间。如果没有诊疗能力的，即使准入也是对患者和医保基金的不负责。” 北京胸科医院院长李晓北在两会期间表示。
言下之意是，不是所有的医院都有与新药适配的诊疗能力。
三、药占比、医保控费，共同制约医院进货
“如果有其他形式的驱动或政策的鼓励，医院可能愿意在自己药房放2500种药；但是如果没有，可能少放一些，对医院也够用了。”前述资深行业研究者指出。
现实是，在政策驱动下，医院一般会首先考虑国家集采中标药品，其次是基药，再然后是国家谈判药。
不过，在“药品零加成”制度下，使用药品不能给医院带来利润，而药品储存、管理是成本项，因此医院面对常年满额的药房，对引进新药，特别是高价药，往往缺乏动力。
同时，多用药，特别是高价药，反而可能对医院的绩效考核产生负面作用。
一大影响因素是药占比。
虽然2019年1月发布的公立医院绩效考核标准，已取消药占比的考核标准，以合理用药的相关指标取代，但实际操作中，大部分地区目前仍将药占比作为关键考核项目。
某三甲医院医疗保险服务处负责人向八点健闻指出，药占比等对药品进医院的规定要求，是当年为解决药品加成带来不良驱动的问题而设置。
国务院于2015年发布的医改试点指导意见提出破除“以药补医”机制，并明确要求，100个试点城市公立医院的药占比在两年后降到30%以下。
他认为，取消药品加成后，情况已发生根本变化。“由于大量的创新药价格比较昂贵，进入医院之后它的保存等带来成本增加。医院甚至考虑从以前的多开药，变成现在的尽量少开药。”他说，从这个角度考虑，一些统计数据作为医院绩效管理手段已经有些过时。
“创新药可以纳入药占比统计，但是可以不要拿这种数据拿来和绩效做挂钩。”他建议。
除了药占比，医保控费也是一些医院决定采购高价药的一大顾虑。
“一个药进医院了之后，带来的可能不仅是药品的费用，还有相应的医疗费用。”前述行业研究者列举，比如一种医保范围内的肿瘤药，如果某个医院有，相关病人就会来住院，产生相应与这种疾病相关的其他费用。
她介绍，有的地区曾鼓励医院采购进医保的创新药，但并未考虑到随之而来的相关医疗费用。“因此一个医院进的新药越多，越可能导致各项指标超出限额。”这样，一些曾经积极采购创新药的医院，动力也会减弱。
“在政策上，多部门的联动机制不到位。新药的价格是昂贵的。但是无论在医院内部绩效考核上，还是卫健委的监管部门对体制内资本用药的金额，还是对药占比的考核，都是不沾光的。因此，在相关政策保障方面，即便和以往比较已经松了一点，但是并没有大步往前跑。”某三甲医院副院长告诉八点健闻。
四、为什么医院会控制临时采购？
医院出于种种考虑，不正式采购一些医保目录内药品，但对临床上确实需要而药房没有库存的特殊情况，存在制度性的解决方法，即：临床提出特殊用药申请，符合条件可紧急采购。
“如果一种药物用量小，医院一般就不进货。有需要的话，我们就打临购单。”广州某综合医院的一位肿瘤科医生告诉八点健闻。
但临时采购也被医院牢牢控制在一定范围之内。
“有的医院要主任以上级别医生才有这个权限。有的医院会规定，一个医生一年只能申请两次。”一位资深行业研究者指出。
前述广州一家综合三甲医院肿瘤科医生告诉八点健闻：“我曾经在我们医院申请临时采购一个化疗药物，但走签字程序签得我头大，太麻烦了！再也不想在我们医院里用这种药了，干脆让病人直接去肿瘤医院算了。”
医院对临时采购的控制，也是出于药房管理成本考虑。前述研究者认为，临时采购对病人来说只是提供了一个途径，但不是一个长久的途径。
严格控制正式进货和临时采购，根本原因都是公立医院不能从药品获得合理收入。
几年来，多名医疗界人士就此提出了一些方案：比如增设“药事服务费”，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿等。但除了福建三明自2018年起成功设立，不少试水的地区如重庆都浅尝辄止了。
五、“双通路”可行性如何？
有研究者认为，从成本角度出发，现在要想像以前一样，让医院有充分动力把各种药物纳入到自己的药房里，是不太现实的。
近日，北京大学肿瘤医院医疗保险服务处处长冷家骅在人民网健康的一次直播中提出，目前可以尝试一些做法来缓解这些问题，比如可以推行“双通路”供药报销制，即医生开外配处方，将处方上传到医保平台，由有资质的药店来配送，形成医院准入之外的第二条通路。
事实上，近两年上市的创新药，其销售渠道主要是在DTP药房（俗称“专业药房”）而非医院，DTP药房的销售占比可达90%以上。相比医院，DTP药房开出首张处方时间已经缩短到1到2个月。
一些从业者担心，医院不愿用病人自购药物会成为新的问题，“不少在医院买不到的药物都是注射剂，而出于对风险管控的把握，大部分医院不会使用患者外购的注射剂。药店配送的方法可能只适合于口服制剂。”
上海敦复医疗投资管理集团有限公司CEO卓光嵩也对八点健闻提到医院以外的用药途径：“如果有协作体系存在，创新药可以给医联体和院外市场，尤其社会办医医联体承接需要深度医疗能力的药品服务，其他的由DTP药房、互联网医疗来完成。”
目前，四川省已开始推行“双通路”，对定点药店、定点医疗机构两类购药渠道均支持结算报销。
有行业研究者认为，许多社会药店在专业能力、风险管理能力方面有待提升，医联体承接药品服务则需要更完善的协作体系。
创新药进医院的最后一公里，不是医院一家能迈过去的，需要多部门合作，对约束机制作出创新。
本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：方澍晨