出品 | 虎嗅医疗组
作者 | 陈广晶
题图｜视图中国
儿童节，制药巨头也有“礼包”。
北京时间6月1日，瑞士制药巨头罗氏宣布，美国食品药品管理局（FDA）已经批准了其SMA（婴儿肌肉萎缩症）口服药利司扑兰（商品名：Evrysdi）新适应症申请，将该药使用范围延伸到了2个月以下婴儿。
作为首个用于2个月以下婴儿的小分子SMA药物，该药由罗氏子公司基因泰克研发，其新适应症在这一时间点获批，也是制药领域给予患儿的一份大礼。
以此为标志，这类药物的竞争也进入了新的阶段。
由于近年来70万一针的“天价药”反复热炒，中国人对SMA也不再陌生了。这一被称为“婴幼儿第一大遗传疾病杀手”的疾病，以及“救命药”以每滴都要7000元的高昂价格，使众多患儿家属陷入绝望的故事，都给国人留下了沉痛的记忆。
就在2021年的国家医保谈判中，渤健的诺西那生钠（商品名：Spinraza）每针价格已经降到了3.3万元，降幅超过了95%，越来越多的患儿有望得到救治。
在其背后，除了国家医保的谈判实力，越来越多研发者的加入也起到了关键作用。
第一个上市的SMA治疗药诺西那生钠，过去2年里在全球市场遭遇了来自两款竞品的围剿。本次扩展适应症的小分子口服药利司扑兰，有成本和使用便捷的优势，诺华的Zolgensma虽然价格高达千万元，但是因为是基因疗法，有望结束终身用药也很有市场。二者都是强有力的竞争对手。
从诺华财报看，Zolgensma业绩增长强劲，上市3年，年销售额已经突破10亿美元——2021年销售额13.52亿美元。小分子药利司扑兰也在上市后的第一个完整财年2021年夺下了6.59亿美元的市场，目前用过该产品的患者就有5000多人。
正面竞争中，诺西那生钠市场逐渐被蚕食，根据其财报，近三年该药销售额连年下滑，2021年降到了20亿美元以下，其中美国市场规模相比2019年的9.33亿美元降到5.87亿美元，降幅超过37%。
利司扑兰适应症的延伸又会给患儿家庭带来哪些影响？对于SMA药物研发赛道，又将有怎样的影响？罕见病用药也要卷起来了吗？
两难的选择
根据罗氏公开的数据，目前利司扑兰已经治疗了全球5000多名患者。
这次扩展适应症获批，主要是基于RAINBOWFISH 新生儿研究的中期疗效和安全性数据——多数接受 利司扑兰治疗的症状前婴儿在治疗 12 个月后达到了关键的里程碑，例如无辅助坐直、站立和行走。
在具有2 或3个SMN2 基因拷贝的婴儿中，100%的婴儿在接受治疗1年后能够坐直，67% 的婴儿能够站立，50% 的婴儿能够独立行走。12 个月时，所有婴儿都实现了无永久通气的存活。
RAINBOWFISH 首席研究员兼实验神经科学主任 Richard Finkel 博士总结上述研究称，随着 SMA 纳入新生儿筛查计划， 利司扑兰的新适应症，将给刚确诊就接受治疗的婴儿提供在家治疗的机会。
SMA是多发于儿童的罕见病，由运动神经元存活基因突变引起，对神经元会造成永久性损伤。其中最凶险的SMA1型，如果不治疗，基本活不到2岁；其他分型即便得到救治也会逐渐丧失行走能力。严重的患者会失去呼吸和吞咽能力最终死去。越早治疗不仅可以救命，也有助于运动能力恢复。
按照国家卫健委等五部门联合发布的《第一批罕见病》目录，新生儿中SMA的发病率1/10000到1/6000之间，是最常见的染色体隐形传染疾病之一。仅中国就有3到5万患者，且每年新增病例都在1500到2500例。
数字背后是成千上万个的家庭，而且这种病距离普通人也并不遥远。流行病调查数据显示，每40到50人就有一个基因携带者，一旦父母双方都是携带者，就有四分之一的概率生出患儿。
然而，第一个SMA“救命药”直到2016年才首次获FDA批准上市，也就是渤健的诺西那生钠，这款药2019年4月进入中国。而其高价也令很多人望而却步。
有人算过一笔账，以当时定价69.97万元/5毫升，折合每一滴的价格高达7000元，一个孩子终身用药的费用高达千万。这对大多数普通家庭都是天文数字，他们能够负担的年费用不超过10万元。
家长有苦衷，药企也为难。新药研发成本动辄十多亿美元，耗时十年，罕见病患者又极少，要想收回成本，高定价是基本操作。
可以看到，诺西那生钠在美国定价12.5万美元，折合人民币约为83万元。比诺西那生钠晚上市2年的诺华的基因疗法Zolgensma，直接就定价212.5万美元一针，折合人民币1400多万元，被称为“史上最贵的药”。
被寄予厚望的医保，也限于有限基金，给罕见病药的心理价位是年费用10万元以内。
也正因为此，三方一直僵持不下，据调查，直到医保谈判前，全国用过这款“天价药”的患者满打满算也就400例。更多患者家属只能望药兴叹。为此，《人物》杂志还曾发出“上千万救一个孩子, 或者让他逝去”的灵魂拷问。
竞争者改变了什么？
“这是给孩子最好的生日礼物。”一个患儿的妈妈在接受媒体时说，2022年1月1日，她4岁的儿子幸运地第一个用上了降价后的诺西那生钠。
这几个月前的国家医保谈判中，诺西那生钠一降到底，从70万元一针直接降到了3.3万元，首年费用20万元左右，以后每年费用不到10万元。经过医保支付，个人需要负担的部分最低只要2-3万元。
降价背后的因素很多。首先，到2021年诺西那生钠在全球上市已经5年，这期间诺西那生钠已经为渤健贡献了86.62亿美元的销售额，收回成本已经不成问题。
而在中国，如果不降价，其市场也很难有进一步的突破。
更加重要的是，竞品出现了。
目前全球获批上市的SMA用药有3个，除了诺西那生钠，还有诺华的 Zolgensma，以及罗氏的利司扑兰。其中诺西那生钠在美国第一年年费用约为62.5万到75万美元，Zolgensma一次性费用在210万美元左右，利司扑兰费用最低一年也要34万美元左右。
从各个药的特点来看，利司扑兰为口服剂型，生产成本更低、依从性更好；Zolgensma虽然价格高，但是有望一次性根治，且为静脉注射。相比之下，诺西那生钠需要终身用药，且需要经过腰穿在椎管内推注给药，这些都使其在竞争中处于不利地位。
从近年来该公司年报看，诺西那生钠的销售额已经在持续下滑，2021年已经下滑至20亿美元以下的新低。
来自渤健2021年财报
2021年6月利司扑兰在中国获批上市，用于2月龄以上SMA患者治疗。8月中旬该药正式商业化，60mg/瓶的定价是6.38万元，年费用在30万到100万之间。
同时，诺华的基因疗法也在中国进入了临床试验阶段。而且其“一针见效”的可能性，也令很多患者希望可以参加该药的临床试验。
二者都与当时55万元一针的诺西那生钠形成了正面竞争。
4个月后，“天价药”直接降到了“平民价”。业界分析，通过放量，其在中国的销售额将大幅提升，只是这种提升能否拯救该药全球销售额的下滑，还有待进一步观察。特别是在罗氏口服制剂的适用范围扩大以后。
罕见病用药也要卷了吗？
尽管如此，值得注意的是，中国也有至少2家药企在挑战SMA的基因疗法——锦篮基因、嘉因基因。他们又将给这一领域带来怎样的影响，还很难预见。
不过内卷的隐忧已经存在了。毕竟市场有限，新品如何突围成了难题。“以后他们恐怕招募患者都难了，毕竟已经有一款药进了医保，价格已经很低了，还有诺华的基因疗法在做临床，是不是还有人愿意去参加他们的试验就不好说了。”有行业人士向虎嗅表示担心。
无论如何，更多竞争者为患者提供了更多更便宜的药，也不失为一件好事。
事实上，“天价药”、销售金额高的重磅炸弹，都不可避免遇到挑战者。也就是说，通过挑战已上市药物来获得市场，是符合创新药研发的一般规律的。这样既可以降低价格，也可以给患者更多的选择。
然而这样的事情在罕见病领域却并不常见。
据智慧芽数据，现阶段全球已知的罕见病就有7000多种，其中，超过90%是无药可治的。而儿童是这类疾病主要的受害者。全球超3亿罕见病患者中，50%是儿童，70%的疾病在儿童时期发病。
近年来，中国从鼓励药械创新到医保纳入，都将罕见病列入了优先范畴。
然而从数据上看，截至2021年，国内获批上市的罕见病用药只有60多种，已经纳入医保的40多种，涉及25种罕见病，约为首批目录公布罕见病种的21%。
在硬币的另一面，业界则更加担心，国家医保局控费能力、议价能力更强的情况下，罕见病研发遇冷的情况。“中国的投资人不愿意投罕见病用药，因为病人太少，市场太小了。”前述行业人士无奈地告诉虎嗅。
实际上，全球范围内，罕见病是一个巨大的市场。据Frost&Sullivan统计，2020年全球罕见病药物市场规模约为1351亿美元，到2030年将增至3833亿美元。美国FDA自1980年代以来已经批准上市了770多种罕见病用药，粗略平均每种药的销售额都在20亿美元左右。
以SMA治疗领域已经获批的3种药为例。诺西那生钠累计收入已经接近90亿美元。最贵的Zolgensma2021年也卖了13.51亿美元。即便是最晚上市的落实的利司扑兰，也有分析师预计其巅峰收入可以达到20亿美元。
而在中国，什么样的支付方能支撑起如此庞大市场？