资本主义与医生群体

为什么医疗保健领域没有法人企业？

医生们反对在医疗领域出现任何法人企业。这不仅是因为他们想要保留自主权，还因为他们不希望出现任何中介或第三方，任何中介和第三方都有分去部分医疗利润的可能性。美国医学会在 1934 年的伦理准则中声称，医生允许其工作产生“直接利润”“不符合专业原则”。从医疗工作中获取利润“有损专业实践的尊严，是与整个专业的不公平竞争，对医学专业和大众的福利都是有害的，而且违背健全的公共政策”。这并不是说美国医学会认为医生不该从工作中获利。它也没有谴责执业团体中从其他医生的工作中获利的医生。它反对的是医生之外的人——例如投资者——从医生的劳动中获利。简而言之，美国医学会是在说，医疗领域中不能形成资本(除了医生积累的资本)，医生的全部劳动回报必须归医生所有，因此，如果医疗领域需要任何医生无法提供的资本，它必须来自社会的无偿捐献，而不能是投资者为了回报而进行的投资。换句话说，不管社区提供的资本给医生带来什么样的收入，这些收入都必须归医生所有。

医生们不希望屈从于在工业资本主义中普遍存在的等级控制。在资本主义企业中，工作的等级组织的一个作用是使更快的资本积累速度成为可能。经济学家斯蒂芬·马格林(Stephen Marglin)指出：“通过在生产者和消费者之间担任中介，资本主义组织积累用于扩张和改进工厂和设备的资本的速度比任何个体想要的都要快——如果个体能控制资本积累速度的话。”一旦组织成功地将自己插入生产者和市场之间——论是通过亚当·斯密所说的劳动分工带来的更高效率，还是通过马克思主义者所说的要求工人更多努力和更严格的纪律并且代之以成本更低的非熟练劳动力——个体生产者就开始依赖企业以保障工作和生活。美国医学会担心，类似的过程可能会发生在医疗领域。

美国医学会医学经济办公室(Bureau of Medical Economics)说：“当今社会有相当一部分精明人在寻找机会干涉买卖双方的商业关系，以便从商品和现金流通中抽得一份利润。有时，通过促进行动发生和向一方或双方提供信息，他们确实提供了真实的服务。”但在最糟糕的形态中，“这种侵入行为和逼取金钱的行为已算得上‘敲诈勒索’”。美国医学会急于使医疗领域避受这种“侵入行为”，援引了一些法国医生“禁止第三方”的口号作为榜样，并且宣称：“只要医生成为雇员，并允许其服务被作为商品兜售时，医疗服务通常都会恶化，而购买医疗服务的公众也会受到损害。”

医生们不仅反对私人企业，还反对任何插入他们和病人之间的中间人，不管这个第三方是公司、兄弟会、工会或任何其他组织。1911 年，一位宾夕法尼亚州的医生在谈到会社执业时表示，“医生受到了剥削，只有中间人得利，医生的服务被批发购买，然后被零售出去”。美国医学会同样反对非营利性机构从提供医疗服务中获利，即使这些利润可能被用于“其他‘慈善’目的，以给该机构及其管理者带来荣誉”。

既然其他职业群体也想避免等级服从关系，也不想让他人从其劳动中获利，人们可能会问，为什么医生会成功？我认为，答案在于，在 20 世纪初的经济条件下，法人企业无法成功地在医疗领域介入到生产者和消费者之间。医生拥有普通工人所缺乏的资源。即使是在医院或诊所治疗，患者也会与医生建立起一种私人关系。在这方面，医院和诊所根本上不同于工厂。医生在医疗服务生产中的文化权威和战略地位构成了独特的权力基础。如果医生威胁说要离开，他的病人可能也会随之离开，这在团体执业中经常发生。这也是团体执业在面对心怀不满的年轻医生时所面临的问题。

年长的医生可能在一开始就为企业带来了资本，而年轻的医生在为患者服务的过程中积累了另一种资本。他们获得了声誉、忠诚的病人、临床技能和经验。代之以另一位医生的话，即使他同样有能力，也未必能留住之前的病人。(虽然团体执业也可以让病人在受聘医生那里轮流就诊，以防止形成个人忠诚，但提供不了私人医生这一点可能会限制它们的竞争力。)年轻的医生通常必须在合伙企业中分得一杯羹， 因为他们有个体执业的选项，而且由于与病人的关系，他们已经获得了团体的部分资本。

这里需要的一个关键考虑是，个体执业的成本并不是特别高。 如果医生无法使用社区医院资源的话，个体执业的吸引力就会大打折扣。

医院本身也没有挡在医生和市场之间。相反，是医生们挡在了医院和市场之间。这也就是为什么医生能够控制医院，因为医院越来越依赖病人的付款，而不是遗赠和捐赠。我在第四章中指出过，医院需要医生来保证它们的床位使用率。在这种情况下，就像在团体执业中一样，医生之于病人的权威和他们在系统中的战略地位就是一种资源，这种资源赋予了他们影响机构的权力。

到 20 世纪 20 年代，法人组织在医疗领域一般仅限于制药、医院设施，以及其他外围行业。在医生直接参与的医疗实践、医院照护和医学教育领域，法人企业的作用都十分有限。情况并非一直如此。营利性医学院和营利性医院在 1900 年很常见，但它们很快都衰落了。我的论点是，医学专业成功地在医疗领域确立主权，取决于他们将营利性企业从医学教育、医院以及医疗实践本身中驱逐了出去。

私立学校并没有威胁到医生的地位，但它们无法吸引进行全面的科学教育所需的资本投资。我已经讨论过曾经几乎全是私有的医学院是如何变成非营利性的。首先，一些大学采用了更长期、更昂贵的科学和临床教育，然后根据执照法，其他学校也被要求进行这种教育，这使得医学教育变得无利可图。私立学校无法将学费提高到足以让它们盈利的水平，因为学生不愿意支付那么多；这样一来，从事医疗事业就不会有这么大的投资回报了。补贴是不可避免的，但私立学校无法获得补贴。哈佛大学校长艾略特写道：“一些内科医生和外科医生联合起来创办公司或学院，只要医学院是作为私人企业为了这些人的利益而运营的，社会就不应该资助它们。”

只有在取消“收费制度”之后，哈佛医学院才能吸引到大量的捐款。其他地方也是如此。19 世纪 90 年代，费城的杰斐逊医学院 (Jefferson Medical College)试图为一项建设基金筹集资金，但未能成功，因为公众意识到学院教师们会从中获利。

1894 年，费城最富有的商人之一威廉·波特(William Potter)加入了理事会，他立刻坚持让杰斐逊医学院重组为非营利法人，这项工作次年就完成了。因此，杰斐逊医学院得到了捐款，并成为少数几所独立于大学而生存下来的老医学院之一，但是在放弃了自己的营利地位才做到这点的。

医学院向非营利组织的转变是医学会和商业医学院之间围绕执照法进行长期斗争的结果。私立学校曾拒绝执行严格的执照要求，但随着医学专业的政治实力和文化权威日益增长，它们最终还是妥协了。它们衰落的原因与医学专业兴起的原因是密不可分的——医生越来越有能力将自己的集体利益凌驾于从营利性医学院获利的医生的狭隘利益之上。

在某些方面，医院与医学院形成了鲜明的对比。19 世纪，医学教育仍可盈利并作为商业化企业运营的时候，医院照护无利可图，且作为慈善机构运营。在世纪之交，医学教育变为无利可图的，而医院照护则转为了营利性的。但最终，医院基本上仍然以非营利性的为主。

尽管1900 年左右成立了许多私营医院，但它们通常规模较小，且从未占到医院总量的很大比例。据估计，1910 年，私营医院占医院总数的56%，但到 1928 年这一比例降至 36%，十年后又降至 27%，到 1946 年，这一比例仅为 18%。私立医院的病床数在 1934 年仅占总数的 6%，十年后这一比例更是降到了 2.8%。

营利性医院向非营利法人的转变通常是在拥有它们的医生手中完成的。最初，私营医院是捍卫专业自主权的一种手段；许多私营医院是为了应对其他机构的固定员工的组织而建立的。美国医学会在 1929 年报告说，以营利为目的而经营医院的医生发现医院本身是“亏本生意”；医院给医生带来的好处是“能在固定的时间内照顾更多的病人”。然而，随着社区医院向更多的成员开放员工职位，医生们发现自己能够让公众为医院提供资金，并通过行医收费最大程度地增加自己的收入，他们对维持私营医院的兴趣便削弱了。

促使医生放弃了大多数医院的所有权的还有其他考虑。在某些方面，专业权威在效果上是与财产所有权等价的。它使医生对医院和其他医疗机构的运作拥有实质性的控制权，而不用承担任何投资风险。此外，医院的慈善起源让诸多志愿性医院机构有很多法律特权，例如免税和医疗事故中的慈善豁免。这些特权使营利性医院在竞争中处于劣势。

一些医生——商业医学院、医院和诊所的所有者——可能从营利性组织获益。但作为一个整体，医学专业将会失去一些独立性和对市场的控制。法人资本主义之所以被排除在医疗领域之外，一部分原因是法院、立法机构、工会和公众对一个自由的医学专业理想给予了支持；另一部分原因是在这个发展阶段(第三方医疗保险兴起之前)，法人组织缺乏在医疗实践中决定性的竞争优势；还有一部分原因是医生与病人的直接关系使得医生对组织拥有经济权力。但是，把法人排除在医疗保健之外，就像把国家排除在外一样，有助于维持医学专业的集体自主权，反映的是在维护集体利益而非个别医生利益方面取得的普遍成功。

专业主义与劳动分工

医学专业获得优势地位，尤其是在抵制公司的控制方面取得了成功，这促使医疗领域发展出一种独特的劳动分工。在工业中，尽管有工匠的抵制，市场的要求还是把熟练技工的工作分解成了低技能的劳动，从而降低劳动力成本。而在医疗领域，医生维持了自身技艺的完整性，掌握了劳动分工的控制权。随着医疗本身变得高度专科化，医生之间的分工是由医生自己协商的，而不是由所有者、 管理者或工程师按某个等级制度强加给他们的。医学专业的利益和理想决定性地影响了医生和随着现代医院、诊所和实验室的发展而出现的各职业之间的日益复杂的劳动分工。

医生们并不是简单地想要维持“对技能的垄断”。他们想要使用医院和实验室而不用成为其雇员，因此，他们需要技术助理，后者有足够的能力在医生缺席的情况下继续工作，而又不至于威胁到医生的权威。如何在不失去控制的情况下维持自主权，这一问题的解决方案有三个要素：一是在医院的运作中使用培训期的医生(实习医师和住院医师)；二是在高级别的附属医疗卫生工作者中鼓励一种负责任的专业精神；三是雇佣女性担任辅助职位，尽管她们受过专业训练，但不会挑战医生的权威或经济地位。

技术和组织的发展提出了医疗领域的一个新难题：谁来控制新创造的工作并从中获利？通过遏制营利性公司的发展，医师解除了经理和投资者控制医疗组织和利润的危险。但在新的医疗劳动分工中，新兴技术和专业职业的技能和权威的界限存在不确定性。专门从事先进技术领域——如临床病理学和放射学——的医生，想要保持他们对新职业的主导权以及面对医院的自主权。虽然进行实验室测试、X 光检查和麻醉可能需要专门培训，但正如罗斯玛丽·史蒂文斯指出的那样，这些专家并不一定是医生。

在 20 世纪 20 年代之前，护士就已经是十分熟练的麻醉师了，最初负责 X 光部门的有时也不是医生。在发展的早期阶段，受过这方面培训的医生太少而无法满足需求。但在这些和其他领域，医生最终占据了主导地位，其他医务人员成了他们的下属。此外，到 20 世纪 30 年代末，驻院的专科工作者也成功地要求医院按服务支付费用而不是固定工资。放射科医师和医院在 1937 年达成共识，次年， 麻醉师也和医院达成了共识。 

关于医学专业对劳动分工的控制，临床实验室的发展提供了一个特别生动的例子。晚至 1890 年，医疗中的大多数实验室操作都是医生在家里或办公室里用显微镜和载玻片完成的。在下一个十年里，测试数量和设备的复杂性开始显著增加。实验室变成由卫生部门、医院和独立公司经营的复杂组织。很明显，测试本身可以由不是医生的专业人士来完成。但是这些新的专业人士也能向病人解释测试的结果吗？他们能管理实验室吗？

实验室主要分为医院实验室和商业实验室。根据美国医学会的调查，在 1923 年，大约 48% 的医院有实验室。商业实验室通常由商人或化学家而不是医生经营，数量较少；1925 年的一项调查表明，它们约占实验室总数的 14%。尽管可能存在规模经济，但在接下来的几十年里，这些医院外部的实验室一直只进行少量的测试。

威廉·怀特指出，美国外科医师学会的医院标准化项目在保证实验室主要在病理医生控制的医院内发展这一方面发挥了关键作用。外科医师学会的认证标准要求医院有一个实验室，并由一名医生(最好是病理医生)负责。与外部实验室签订合同的做法被认为是不够的。通过让病理医生垄断医院的实验室测试，外科医生显然打算补贴病理医生执行那些利润较低的工作，比如尸体解剖。最初，医院的实验室是小生意，随着测试量的增加，实验室对病理医生来说变得非常有利可图。

病理医生对实验室业务的控制自然赋予了他们对于实验室其他工作人员的权力。1929 年，完全由医师组成的新成立的美国临床病理医师协会(American Society of Clinical Pathologists)开始实行一

套对实验室人员进行认证的制度。这一认证制度有两个级别，其中较高级别的医务技术员需要两年的大学教育和一年的工作经验，并要通过笔试；他们还必须由医生亲自推荐。六年后，对教育水平的

要求提高到了大学学位。伦理准则规定，注册技师和技术员“应当同意在合格医生的监督下随时进行工作，在任何情况下均不得主动提供书面或口头诊断(除非报告一目了然)，也不能就疾病的治疗向医生或其他人提供建议，或在没有合格的医生或临床病理医师监督的情况下独立操作实验室”。

由于病理医生控制了技术人员的劳动力市场，实验室工作人员有强烈的动机去满足认证要求。病理医生反对由政府向技术员授予执照，因为这将削弱他们在人员使用上的灵活性。

因此，对于医疗辅助人员和医生来说，专业精神意味着不同的东西。医疗辅助人员的专业精神主要不是共同努力来垄断某一领域的技能；从属的专业机构是在医师的庇护下发展起来的。病理医生鼓励技术员培养出一种负责任的专业精神以提高工作质量，并让自己免于监督的责任。

乔治·昂温(George Unwin)写道，16 世纪的各手工艺行会 “竞相争夺着处于市场和其他行会之间的有利位置，以获得相应的经济优势”。20 世纪的美国医生与其他卫生保健职业——例如实验室技术人员 ——也进行了类似的斗争。医学专业团体不仅成功地阻止了公司站在其成员和市场之间；医生们自己还占据这个战略位 置，以阻止其他人，例如实验室技术员与之竞争。产科医生和产婆之间的冲突也涉及类似的问题：传统产婆是医生的竞争对手，而产科护士则不是。当然，并不是所有的团体都受到这样的限制；牙医和验光师仍然是独立的从业者。整骨医师和脊椎指压治疗师也可以不经中介直接进入市场，但他们对医院的使用和开具处方的权利往往会受到限制。只有医生既能进入市场，还能获得医疗系统的全部技术资源。

在医学专业内部，专科医生和全科医生之间的分工也是一个冲突点。专科医生声称各种技术和手术需要自己的技能，而全科医生经常发现自己的处境和其他附属医疗工作者类似。产科医生会认为产婆不足以承担分娩工作，他们也经常对全科医生这么说。因此，在同一领域内经常发生两种不同的冲突。专科医生试图在各自的领域内压倒医生以外的专家——产科医生压倒了产婆，眼科医生超越了验光师，麻醉医生超越了麻醉护士，诸如此类。专科医生还试图让全科医生认识到自己能力有限。

到 1930 年，这两种冲突的结果大不相同。医生以外的专业技术人员服从于医生的权威，通常不被允许独立于医生执业，也不被允许直接向病人解释医学测试或 X 光的结果。护士和技术人员没有机会凭工作成为医生。另一方面，全科医生成功地抵制了专科医生垄断某些医疗工作的尝试，也没有让自己获得专业培训的机会和职业发展的道路受到限制。

在 20 世纪 30 年代之前，全科医生从事专科诊疗是不受限制的。从事专科医学的途径有很多，并没有一条很容易监控的单一道路。许多医生最初从事全科工作，然后对某一领域产生了兴趣，进而逐渐限制自己接收的病人。另一些人在实习时就强调某一专科；还有一些人作为初级主治医师学习专科技术。有些人在担任资深医师的助手期间接受了训练。还有些人在纽约、芝加哥或美国或欧洲的其他城市修读短期的研究生课程。根据弗莱克斯纳的数据，1910 年有 13 所独立的、主要是私立的研究生院，到 1914 年有 5 所由大学管理。当时，只有少数医生在实习结束后担任住院医师期间接受了专科训练。

弗莱克斯纳报告发表后不久，医学教育和各专科的领袖们就将各个专科在实践中完全缺乏标准或规范视为有待解决的问题。1913年，美国医学会医学教育委员会任命了一个新的委员会，建议美国医学会规范研究生院，像本科教育一样将商业因素从研究生教育中剔除。

1915 年，它提出了一个标准，即除了实习之外，还要接受两年的研究生培训。第一次世界大战加强了这种意识：专科实践需要标准。在核验声称自己从事某一专科的医生时，军方发现许多人都不合格。例如，51% 的眼科医生被军方拒绝。战争结束后，美国医学会将集中力量进行研究生教育改革，但正如史蒂文斯指出的那样，由于美国医学会中很多全科医生希望进入医院并获得专科培训机会，它不得不谨慎行事。因此，专科委员会的认证制度是在美国医学会之外发展起来的，而且直到 20 世纪 30 年代才有了一个共 同的基础。而且即使在那时，专科委员会也无权阻止未经认证的医 生以专科医生的身份执业，也无法强迫医院使用专科委员会的认证 作为医院使用权的必要条件。

因此，虽然在专科培训和认证中引入了某种等级秩序，美国医学界也没有发展出英国的那种两级体系，其中专科医生(顾问医师) 垄断了医院的职位。另一方面，美国全科医生也没有英国全科医生的地位，在英国，病人只能通过全科医生的转诊来咨询专科医生。在美国，因为病人可以直接前往专科医生处问诊，所以全科医生并没有成为专科医生和市场的中间人。而且，长期来看，全科医生未能获得稳固的中介角色导致了全科医学的崩溃。

专业主权对美国医疗领域劳动分工的影响是，专业内部只有流动的边界，但在专业周围却创造了严格的界线。在医生之间，劳动分工是很松散的；但是在医生和其他职业之间，劳动分工则是等级森严的。从护士或技术员转为医生的可能性微乎其微，一个级别的经验并不能让人在下一个级别够格。此外，像护理和实验室工作这样的从属职业变得比医学更加等级分明。医学专业团体反对将自己分成两个阶层，而护士却有三级(注册护士、持照实习护士和护士助理)。

如果医疗保健成为法人企业，医疗保健公司(即使是由医生经营的)就会有动力在人员使用上寻求更大的灵活性。公司可能会试图在很多医生坚持保留的领域用廉价工人劳动力来替代医生的工作。例如，在正常分娩中是否总是会需要产科医生，或者照顾健康婴儿是否需要儿科医生，并不十分明确。公司可能还会对医生实行更严格的等级控制：例如，只受过有限研究生教育的医生就不能自由地从事自己认为胜任的工作。在其他行业中，企业的管理层可能会试图剥夺工人对劳动分工的控制权，而医生通过专业主权，保住了这种控制权。

美国医疗的经济结构

将上述分析的线索结合起来，并将其与美国医疗的另外两种政治经济学解释进行对照，可能会有所裨益。

在可能最有影响力的新古典主义经济学论述中，肯尼斯·阿罗认为，美国医疗领域的独特结构特征可以被解释为对“疾病发病率和治疗效果的不确定性”的适应。关于独特结构特征，阿罗指的是那些偏离竞争性市场标准模型的特征：医生行为受到诸多伦理限制，例如禁止广告和公开的价格竞争，人们期待医生给出的建议不涉及其自身利益；执照限制和需要大量资助的高额的医疗教育；还有特殊的浮动计算的定价方法，以及医生坚持按服务收费而不接受预付服务的做法。

阿罗认为，所有这些结构特征是为了弥补医疗市场的缺陷。他的出发点是“市场失灵”的概念，用他的话说：“当市场未能达到最优状态时，社会至少会在一定程度上认识到现实与最优状态之间的差距，非市场的社会机构就会出现，并试图弥补这种差距。”医疗保健市场之所以未能有效运作，是由于患者无法评估治疗的价值，也无法获得可补偿任何不完美结果的保险。“买家无法充分理解信息的价值；事实上，如果他知道如何衡量信息的价值，他也就知道了信息本身。”病人完全依赖医生，而买家通常不依赖卖家。因此阿罗认为，其他保障措施，例如医生行为的伦理限制和对进入市场的执照限制，都是为了保护病人而出现的。

遗憾的是，阿罗没有解释普遍存在的不确定性与医生对按服务收费的坚持之间的联系。预付费系统本身就是解决疾病发病率和治疗费用的不确定性的；甚至可以说，医学专业对合同执业的反对(以及后来对医疗保险、医疗合作社和其他预付费医疗计划的反对)增加了病人不得不承受的不确定性的负担。

阿罗的论证中缺失的这一环节与更根本性的难点有关。医疗保健的不确定性在一定程度上也是医疗市场组织方式的产物。如果医疗服务的购买者是国家或兄弟会一样的集体机构，它可以雇佣知情的代理人去选择医生和医疗设施。医学专业本身也增加了不确定 性，事实上，阿罗讨论的一些特征，如要求医生在会诊时对病人隐瞒会败坏同行声誉的信息的伦理准则，就加强了这种不确定性。

当然，大多数不确定性不是人为制造的。不确定性反映的是更普遍的文化信念。19 世纪早期的民主思想认为，医学上所有有用的东西都是常人可以理解的。正如我之前所论述的，从杰克逊时代到进步主义时代之间，科学的进步和人们对常识信心的下降，帮助恢复了一 些对医学具有正当复杂性的信念。越来越多的不确定感(从最高法 院对登特诉西弗吉尼亚案的判决中可以明显看出)有利于在 19 世纪末恢复执照制度。

不过，虽然不确定性的增长或许可以解释为什么会出现背离竞争性市场的现象，但它无法解释这种背离的具体表现形式。除了医学专业采取或根据其要求颁布的限制行医的做法之外，其他的制度性安排也完全可以对付不确定性，但它们遇到了阻力并被击败了。美国发展起用来替代竞争性市场的具体方案无法通过抽象分析来解释；它需要一种兼具结构性和历史性的分析。

阿罗讨论的结构特征有其发展历史。他写道，当市场失灵时，“社会”将做出调整。这太抽象了，这好像在说某种内在动力将世界推向了帕累托最优。人们不得不问，市场对于谁来说失灵了？“社会”又是如何做出这些调整的？只有对医学专业来说，竞争性市场是失灵的，也正是医学专业组织起来改变了这一现状，它们禁止广告和价格竞争，游说制定执照法，进行差别定价，反对预付费医疗计划。

然而，还有一个更深层次的问题。阿罗认为医疗市场的结构是对医疗保健某些固有特征做出的合理适应；他试图用医学的普遍特征来解释历史上某个特定时刻的具体状况。这里存在一种假设，认为真实的就是合理的，或用经济学家的话来说，是“最优的”。(这种谬误的社会学版本是，结构性的东西一定是功能性的。)最终他们不是在解释美国医疗保健呈现出的特殊制度结构，而是在为它辩解。

最近的马克思主义解释认为，法人资本主义的利益导致了科学医学的兴起。理查德·布朗(E. Richard Brown)的《洛克菲勒药师》(Rockefeller Medicine Men)一书认为，资本家通过他们建立的基金会亲自控制着医学的发展。在布朗看来，科学医学与资本主义的世界观是一致的，而顺势疗法和草药医学更为整体论的取向则不同。他写道，科学医学是“医学专业和公司阶级为满足他们的需求而发展出来的工具”。洛克菲勒慈善基金会支持科学医学，因为它通过转移人们对疾病的社会根源的注意力，帮助“正当化”了资本主义的不平等，而资本家在维持工人健康方面也可以得到自己的利益。

我想，人们得深刻理解资本主义制度的脆弱性，才能想象它会受到顺势疗法持续存在的威胁。要记得，科学医学一些最热心的信徒是社会主义者，他们对未能将科学医学带来的好处扩大到工人阶级感到愤怒。毫无疑问，洛克菲勒家族通过资助医学权威赞同的研究，来获得公众的信任和善意。但这并不能证明科学医学特别有益于他们的利益，正如富人给教会的遗赠不能证明基督教特别有益于百万富翁一样。资本主义的合法性需要建立在更充分的基础上，而不是关注细菌而非阶级利益的医学意识形态上。相较于对经济机会、宗教和政治自由的信仰，医学在维持美国民主资本主义方面的作用微不足道。

马克思主义者经常声称，资本主义鼓励人们重视医疗保健，而不是公共卫生和预防措施。为了支持这一观点，布朗引用了洛克菲勒在医学研究上的投资、医疗保健在工业中的应用，以及所谓自由资本家对强制性医疗保险的支持。这一论点经不起仔细推敲。在进步主义时代，就公司关心健康而言，它们主要关心的就是预防工程和工业卫生，而不是医疗保健；雇主既不愿承担医疗费用，也不愿侵入私营医生的领域而冒犯他们。几乎所有的雇主都反对强制性医疗保险；布朗提到的支持强制性医疗保险的组织实际上都持相反意见。洛克菲勒的大部分工作涉及的正是公共卫生，布朗自己就写道，管理洛克菲勒慈善事业的弗雷德里克·盖茨(Frederick Gates )  “在整个职业生涯都坚持认为‘医学科学的根本目的不应是着重于治疗疾病，而应是着重于预防疾病’”。

很难理解，资本主义作为一种制度为什么会受益于医疗保健而不是公共卫生。公共卫生设施服务相对便宜，而且无疑是比医生服务更好的投资。诚然，许多公司没有采取可能增加生产成本或限制其市场的公共卫生措施。另一方面，出于同样自私的原因，人寿保险公司积极推动公共卫生措施。贸易的扩大、经济活动日益增加的协同合作以及大型企业的复杂需求都创造了公共卫生的需求，而工业资本主义需要满足这些要求。此外，包括劳工运动在内的改革运动不仅仅是资本主义基金会精心策划的发展的旁观者。企业之间、企业与公众之间的利益冲突必须由政府来解决。雇主们并不总是团结一致，他们不可能赢得每一场战斗，也不需要这么做。

毫无疑问，资本主义鼓励一种理性计算的态度，这种态度影响着公共卫生和医疗保健，就像它影响着生活的其他各个领域一样。保守派经济学家约瑟夫·熊彼特指出：“尽管现代医院的运营通常并非以营利为目的，但它是资本主义的产 物，不仅仅……因为资本主义的过程提供了手段和意愿，更根本的是，因为资本主义理性提供了这些医院使用的方法所依赖的思维习惯。”  

从威廉·配第到当代的成本效益分析，人们一直试图将理性计算的逻辑应用于医疗保健和公共卫生。我们不可能说这种逻辑必然偏好医疗措施而不是公共卫生措施；这种计算经常被用来证明相反的结论。改革者经常使用这样的计算来表明，公共卫生措施是合理的社会投资。问题不在于等式的使用，而在于等式的内容。

奇怪的是，马克思主义者和一些主张自由市场的右翼人士都强调——在我看来了是过分强调——正规医师对医疗实践的垄断。对竞争性医学体系的压制只是推进医学专业利益的一个次要手段，事实上也不怎么成功。

尽管正规医师一直试图压制顺势疗法者和草药学派，但在 19 世纪末的执照运动中，他们不得不拉这些异议者入伙。这些异议者是在获得了执照之后才逐渐消失的。在世纪之交出现的新医疗实践甚至也赢得了法律权威。整骨医师和脊椎指压治疗师都获得了单独的执照法规，而基督教科学会派作为一个宗教派别得到了保护。正规医学的胜利取决于信念而不是武力，取决于它日益增长的文化权威，而不是纯粹的强权，取决于它所声称的技能和理解力的成功，而不是警察的强大力量。将医学专业的崛起视为一种胁迫，就低估了医学权威对普通人信仰的渗透程度，也没有看到它在多大程度上牢牢抓住了甚至是其竞争对手的想象力。

然而，权力分配的变化确实在美国医疗的社会变迁中发挥了重要作用，我们前面几页描述了五种主要结构变化中的第一种，也就是专科化和医院的发展导致医疗实践中出现了一种非正式的控制系统。对转诊和医院使用权的需求带来了从依赖客户到依赖同行的转变，促进了行业从竞争导向到合作导向的转变。它推动了强大的专业组织出现，使医生能够将其长期的集体利益凌驾于短期的个人利益之上。它鼓励曾经的竞争对手搁置分歧，为执照法和其他共同的政治目标而共同努力。随着专业人士之间的争吵逐渐平息，医学专业的权威开始增强。医学专业对自身的掌控是其掌握公众情感的先决条件。

更强的集体组织和权威带来了第二个重大的结构性变化，即对医疗保健的劳动力市场的控制。当然，执照限制了医生的供应。医疗执照制度的主要作用与其说是排除竞争对手，不如说是通过使医学教育无利可图而减少正规医生的数量。因为正是执照委员会——而不是像另一个熟悉的历史解读所描述的那样，是弗莱克斯纳报告——加大了商业医学院受到的束缚。更少的毕业生不仅意味着从业者之间相互竞争的减少，还切断了免费诊疗所和合同执业的廉价专业劳动力的供应。它让医生对与病人的关系有了更多的控制权。通过认证项目，在从属职业中鼓励一种负责任的专业精神，医生巩固了自己居于其他技术人员和市场之间的优势地位。

第三，医学专业获得了一个特别豁免，免于承受资本主义企业的等级制的负担。医疗领域的“商业化”是不被允许的，大部分医疗实践所需的资本投资都来自社会。医学院的改革带来了大量的补贴，帮助医生形成其人力资本，医生也因此获得了回报。

社区医院向私营医生开放，这意味着他们可以免费使用公众投资在医院设施上的资本，同时他们自己的收费不受限制。(医生最初通过在病房里提供免费服务来支付医院的费用，但后来免费服务在逐渐减少，而投资于医院的资本和医院任命的价值在逐渐增加。)从免费的白喉实验室诊断服务开始，卫生部门就在向医生提供各种技术服务，医生们也不必承担这些费用。卫生中心和学校保健项目通过开展诊断工作和向私营医生提供转诊病人，发现了需要治疗的新疾病，从而刺激了医疗服务的需求。医学研究最初由私人捐赠支持，后来由公共支持，这让技术创新的成本社会化了。

专业主权的结构发展的第四个元素是消除医疗领域的制衡力量。国家、公司和志愿协会(如兄弟会)都可能施加制衡力量，但它们都被排除在了医疗保健之外，或处于边缘位置。它们被排除在外意味着没有任何有组织的买家来抵消医生的市场势力。因此医生便可以根据病人的支付能力来定价。

缺乏制衡力量也是医学专业获得政治影响力的一个关键因素。正如我在第三章所指出的，19 世纪晚期获得执照保护的职业的优势在于它们无须面对任何有组织的买家或雇主，这些买家或雇主可能会想阻止执照法通过。保留这一优势为医生在很多战略上与医疗保健相关的政治议题上扫清了前进的障碍。

第五项发展是在一些具体领域建立了专业权威。在发展过程中，医疗保健开始建立一系列划分内部专业领域的界线。公共卫生和医疗服务之间戒备森严的边界就是一个例子。医院中存在专业权威和行政权威的区别。药品市场上出现了处方药品和非处方药品的区别，前者只有在医生的授权下才能获得。医疗系统普遍缺乏整合组织和高层管理，这维护了医学专业的主权地位。各种试图使医院组织或医疗实践组织和公共卫生组织合理化的努力都在私人利益的抵制下失败了。除非尊重医生的专业主权，任何项目、政策或计划都是不可接受的，甚至不值得考虑。

这些符合医学专业利益的结构调整让更早的预测失效了，此前有人预测个体执业会因为效率低下而被淘汰。由于可以使用医院，医生获得了现代医学实践所必需的技术资源，而不用成为组织的一员。其他机构，如政府卫生部门，为医生们履行了诊断功能。这些互补的关系帮助医生摆脱了压力，不用接受组织的控制。公共机构愿意承担私人医疗的部分费用，从而使私人医疗得以维持。

这不是医学专业的伎俩。这是一个政治决定，目的是保留医生和病人之间的私人关系。现在，可以说许多美国人与医生没有这样的关系——没错，他们在决策中几乎没有影响。但也许更重要的是，美国人并不看好医疗保健领域的科层机构，例如公共诊疗所、公司诊所。

到 20 世纪 20 年代，医学专业成功地解决了一些迟至 1900 年仍困扰它的严重问题。医学专业摒弃了长期以来的宗派纷争，通过了更严格的执照法；将医院、药品制造商和公共卫生从威胁变成支持的堡垒；还对公司和互助团体进入卫生服务的情况进行检查。它还成功地控制了技术、组织形式和劳动分工的发展。简而言之，医学专业帮助塑造了一个维系专业主权而不是破坏它的医疗体系。

在接下来的几十年里，抗生素的出现等发展让医生能更好地对付疾病，也让他们对自己的判断和技能更有信心。然而对专业主权的最主要威胁也正是这种成功。医疗保健如此有价值，以至于不让人获得它似乎非常不公平。

然而，在人们对医疗保健的需求增加的同时，医疗费用也在增加，并超出了许多家庭的承受能力。一些机构来分摊费用是不可避免的。第三方一定会出现，而这正是医生们所担心的。医学专业为保持其自主权而进行的斗争，不仅成了一场抵制改革的运动，而且也成了一场对抗医学进步不断激发出的期望和希望的运动。要想持续逃离公司和国家的控制，就意味着要维系一个始终与自身为敌的体系。

作者： [美] 保罗·斯塔尔

出版社： 上海文艺出版社

出品方： 艺文志eons

原作名： The Social Transformation of American Medicine： The Rise of a Sovereign Profession and the Making of a Vast Industry

译者： 史文轩 / 许朗宁 / 闵云佩

出版年： 2023-8

本文摘编自：《美国医疗的社会变迁》，作者： [美] 保罗·斯塔尔，译者： 史文轩、许朗宁、闵云佩，出版社：上海文艺出版社