虎嗅注：作为现代最常见医疗手段之一的外科手术，在历史上地位一度低于被视为神圣的内科治疗，手沾满血腥的外科医生与理发师这样的匠人更为“亲近”。为了追求职业荣耀，外科手术曾化身为兼具科学性与艺术性的可公开的演出，在环形剧场中，在观众的围观中，一台台手术将血肉淋漓直接呈现。外科手术之残酷，对人体组织动刀子的场面，总让人胆颤心惊，但随着历史发展，人们才发现，外科手术是医学迈向科学的一次飞跃式进步，本文就呈现了这一观念演变史。
本文来自微信公众号：理想国imaginist（lixiangguo2013），原标题《“三无”手术的巨大痛苦，都藏在这些画里》，头图来自原文。
英国泰晤士河南岸，伦敦桥附近的圣托马斯教堂是重口味游客的观光胜地。
每天下午4点，在教堂阁楼上的老手术博物馆里都会举行一场特殊的表演。馆长凯伦·豪厄尔女士会为游客再现无麻醉、无消毒、止血困难的“三无”手术场景。
在今天看起来无异于“分尸现场”的“三无”手术，却是当年手术的常态，受到观众的一致追捧：
“地位提升的外科医生逐渐将自己的手术场所从理发店迁移到这样的环形剧场，教学的同时，还卖票给好奇的人来盈利，一次次令人惊恐的手术中，不乏病人因疼痛而死亡的案例”。
这是豆瓣评分高达9.4的纪录片《手术两百年》中呈现的场景，在第二集《手术基石》中，纪录片借医学史学者理查德·巴奈特的重口味医学画册《手术剧场》，再现了那段“黑暗中的手术”时期。
这些重口味的医学插画拥有独特的艺术感，见证着医学曾经历过的漫长黑暗与不懈探索。理查德·巴奈特认为，历史作为一门学科常常呈现于文本、书籍和文字，而现在史学家已经开始探索图像的可能性。
透过重口味的图像，读者可以更直观地体会，当年参与手术的病人需要忍受的巨大痛苦，也可以从中看到医学插画拥有的残酷而科学的美。
乳房切除与伤口包扎
木心先生说，没有审美力是绝症，知识也救不了。而《手术剧场》正是一本知识与审美并重的书。
手术的两百年，外科从世俗走向神圣，从野蛮走向科学。几代人付出的努力，还有今天仍存在的医学伦理与医患关系问题，我们或许可以透过它找到答案。
握着手术刀的理发师
“我需要你的手艺，但不需要你的头脑。”
当我们回望中世纪的解剖现场，外科医生在各个层面都要低于内科医生。
内科医生是“学者、士绅，承袭悠长博学的传统，双手也没有被罪大恶极之人的脏血玷污”，他们坐在主教般的高座上，干净整洁，端庄精致，朗诵的也都是亚里士多德或盖伦（一位罗马时代的医学精英）的文本。
外科医生则是身穿紧身短装，两只袖子挽得老高，“手持野蛮长刀，切开已遭处决的犯人胸口”的底层形象。
欧洲早期的解剖课。摘自约翰尼斯· 科森1493年左右出版的《医学汇编》。博学多闻的内科医师朗诵专书内容，由外科医师操刀解剖。
这不难理解。在以古典传统为基础的西方文化里，为病人进行手术的外科医生被认为是“满手血腥”，而“虔诚的内科医师”们为了与哲学、神学家竞争学术地位，也“愈来愈热衷于将医药的博学与外科纯机械式的技艺区隔开来”。这样一来，外科医生反而与城中的理发师更为“亲近”。
13世纪，欧洲的各大城小镇里商业竞争十分激烈，经验老道的商人或工匠可以组成“行会”，被授予特权，垄断生意，同时还可以通过训练学徒、维持行规来保证“行会”的可持续发展。
“1368—1369年间，于伦敦成立的“外科学会”即为一例(不过直至1435年，该学会也仅有17名成员)。以人数来看，城里的外科医师一般都比满腹经纶的内科医师来得多，加入行会者也多半是兼做外科的理发师。如1540年由伦敦外科医师与理发师共同组成的‘理发外科公会’。”
理发师与外科医生的搭配在今天看来不可思议，但其中正暗含着当时大众对这两者的共同印象：这些靠手吃饭的人，使用着锋利的器具，还要在顾客的身体外部动刀子。
流行的看法是“个人外在的丑陋（如颜面损伤）反映了内在的缺陷”。当时，城市居民的灵魂与身体都受到强大社会压力的束缚。在这个意义上，切除器官或鼻再造术的目的，与理容剃须、刮除牙斑没什么区别。
今天，越来越多的年轻人注重自己的外表，医疗美容等颜值经济呈现爆发式增长，社会的压力不可忽视，但人们对美的理解是否也变得更加狭隘？这些“顾客”们尝试解决的问题在于：我究竟该以何种形象，向这个世界展示自己？
鼻再造术，是用上臂皮肤做皮瓣
除了外貌修复之外，《手术剧场》作者理查德·巴奈特翻阅了那个时代保存下来的外科病例簿 ，揣测当时的外科医师可能面对的棘手外伤。
“从马背上跌下来、失火导致严重烧伤、磨坊机械或沉重车轮造成的恐怖创伤; 以及年轻人最常见的、因打斗、暴动或战争造成的骨折、挫伤或撕裂伤。”
《伤员》(Wound Man)，摘自15或16世纪英文解剖专书。该图或许无法作为人体解剖操作指南，却能提醒医师伤员可能表现出来的样貌。
博学的内科医生为富人服务，而都市行会里的理发外科医生服务于中下阶级。这样的现象，随着文艺复兴和宗教改革的到来，渐渐发生改变。16、17世纪，战伤外科需求越来越多，外科实务快速兴起。
1701年，评价颇高的外科医生乔治·马雷沙尔帮助路易十四的首席御医法贡取出膀胱结石，在回访病情时，却受到这位古典医学大师的高傲回应：“我需要你的手艺，但我不需要你的头脑。”
可仅仅六年后，法贡大概很难再说出这种话——太阳王路易十四为马雷沙尔封爵，指派他担任皇室首席外科医师。这对于整个外科领域都意义非凡。
“马雷沙尔的崛起可视为未来一百年外科理论、身分与野心即将大幅转变的指标。以启蒙时代精神来说，‘凝视’不失为一恰当比喻。外科医师以崭新的眼光回顾过往，重新思考对过去的态度，为谋求政治优势而改写外科史。
同时他们也向前看，大胆预测外科若达到启蒙的完美境界，势必成就非凡。于是他们背离传统上的技艺盟友——理发师——转而向职业声誉卓著的内科医师靠拢。他们探索人体、尝试打造知识基础，或许还能凭此寻得更多财富、尊敬与影响力。”
在这幅 1730 年左右绘制的油画中，解剖学家威廉·切泽尔登正在理发外科公会的解剖剧场里，为六名观摩者示范解剖。
外科医生的工作场所终于从澡堂、理发店、患者家转移到更加专业的医科学校里，也就是我们在开头提到的手术剧场中。
19世纪以前，在这个闹哄哄、脏兮兮、拥挤且容纳了不少猎奇观众的空间里，每一次悲欢都难以预测，因为过度疼痛而死去的病人不在少数。而外科医生们在众目睽睽之下“表演“着一场场兼具科学性与艺术性的手术，这是为了获取名声，也是为了向徒弟传授自己的看家本领。
1896年10月，外科医师弗雷德里克·特里夫斯在一篇名为《腹膜手术》的文章中，取笑当时德、法最时髦的外科手术：
在这个实事求是的国家，我们运气不错，幸免于将欧陆手术剧场变成一出奢侈浮夸的闹剧。将来，我们的后继者可以饶富兴味地读着：手术房盖得像潜水箱、给病人准备玻璃桌、执刀医师考究的清洗仪式、大费周章把病人弄干净、医师的白袍与印度橡胶钓鱼靴，以及被当成带菌者孤立排除到后方、严禁接触的观众。
在这场科学味十足的展演里，没有一样符合外科手术要求。
帕多瓦大学解剖剧院，学生们沿着螺旋式阶梯肩并肩站立，手中拿着蜡烛，仔细观察尸体。
“催眠还是败给了美国佬的巫术”
“鲜血与盆钵，奋力剁下最后一刀，死亡的恐惧森森蔓延……”
这是《手术剧场》中描述的，不少人在麻醉和无菌消毒发明之前，对于手术的臆测与想象。事实也的确如此。
出自《药典》(Arzneibuch)，该书汇集多种外科技术与药方。图中显示修女正在接受泪囊瘘手术。
文艺复兴时期的外科医生兼解剖师法布里修斯曾记录下一次印象深刻的手术体验：
患者没多久便开始嚎叫嘶吼，除了我的长子，其他人都跑光了; 那时我儿子年纪还小，我叮嘱他压住患者大腿，虽只是形式也聊胜于无；而我妻子和我儿子一样了不起，她从另一个房间奔来， 箝制患者胸口。患者和我当时都处于极度危险的状态。
1912年，恩斯特·博德受亨利·惠康所托而绘，重现英国首度使用麻醉进行手术的场景之一。执刀医师为罗伯特·李斯顿。
而今天，我们的手术室就像实验室，外科医师与护士穿着无菌服，在近乎寂静的环境下工作，没有病人撕心裂肺的疼痛呼喊，只有精密机械碰撞发出的声音。这很大程度减少了公开场合手术带来的病菌感染问题。
难以想象，这一切的改变只经过了两百年。
在最早的手术剧场里，无麻醉、无止血、无消毒的“三无”手术讲究医生的快、狠、准，而死在舞台上的病患不在少数。
“外科医师与助手（当然全是男人）穿着日常服装，撩起衣袖，对始终清醒面对试炼的患者大动干戈。为了减少疼痛、休克与失血量，手术飞快进行，但死亡率仍居高不下。 ”
20世纪初的外科医师在进行颜面或口腔手术时，常使用这种“张口器”让患者口部保持张开状态。
当时颇负盛名的英国医生罗伯特·李斯顿就做过一场死亡率300%的手术：进行腿部截肢的患者第二天因感染死去；他的助手被他失手切断手指，同样感染去世；当时在场观摩手术的名医被他刺中两腿间要害，恐惧休克而死。当时手术风险可见一斑。
如美国约翰·霍普金斯大学医学院急诊外科主任约瑟夫·萨克兰所说，那时的手术死亡率有50%左右，存活与否，就跟抛硬币猜正反面的概率一样。外科医生无法深入病人身体进行治疗，稍有不慎，他们就会因为大量失血、病菌感染和剧烈疼痛而死去。
脚部截肢术
公元2世纪起，罗马人就以烧灼的方式来处理伤口，在完全没有麻醉的情况下，这成为了痛感最剧烈的手术，不少病人因为难以忍受的痛苦而死去。
这种情况下，法国理发师兼外科医师安布洛斯·帕雷用针、线、与一把人们从未见过的钳子让士兵们告别烙铁，首创的钳夹止血法不断被改良，沿用至今。
安布洛斯·帕雷 《手术器械与解剖图 》；今天的止血则是将钳子与被帕雷舍弃的烧灼方式结合起来进行。
除止血、消毒外，疼痛也一直是手术中的巨大问题。
外科医生们尝试灌酒、催眠来让病人失去知觉，内科医师与自然哲学家在18世纪90年代就已经尝试笑气等化学物质诱导患者陷入昏迷，但麻醉技术仍然止步不前，在这背后是时下“临床医学与社会文化对于疼痛的态度暧昧”。
早期催眠师认为他们能操纵“动物磁场”的射线来治愈疾病、左右神智。（1845 木刻画）
旧时代，人们解释疼痛是“来自上帝的试炼”，必须甘愿承受，甚至心怀感激，更不必说依靠药物闪躲。
也有医生相信，患者在手术中保持清醒有助于熬过手术，并且在术后提供必要的痊愈机制。为此，尽管有外科医生对于他们施加的苦难矛盾不已，但这没有阻止他们继续将手术患者“可承受的痛苦”推向极限。
1846年12月19日，当牙医詹姆斯·罗宾森在伦敦大学学院施行英国首次全身麻醉手术，他紧张得连握着玻璃制吸入器的手都抖个不停。在这场“大腿中段截肢手术”过程中，病人一声不吭，苏格兰外科医师李斯顿对观众解释到：
“各位，催眠彻底败给美国佬的巫术了。”
20 世纪初，麻醉器械体积愈来愈大、愈来愈精细复杂(如图中这套笑气吸入器)，麻醉也成为一门临床专科。
这样的成功还不足以使民众心安理得地接受麻醉：
“有些人质疑，麻醉是否会令士兵和水手对疼痛更敏感，因而害怕上战场？如果病人失去意识，外科医师动手术会不会比较粗心、不谨慎？一旦吸入这种气体，平素受人敬重的绅士淑女会不会变成疯子花痴？早在1849年即有报纸刊文警告读者，帮派分子会利用氯仿抢劫或绑架被害人。”
透过小型切口执行多种手术
可以看出，19世纪的外科十分依赖信任，即病人与外科医师、专业与公众是否能够相互信任。在此基础上一步步发展起来的护理与查房，体现医者仁心，同样也是希望加强医生与患者之间的互动，给予患者更多信心去面对病痛。
今天的外科技术已经开始探寻体外培养没有排异反应的心脏，植入到病人的胸腔内，让那颗心脏得已无限制地生存下去，但医生与患者之间的信任仍然岌岌可危，百年前麻醉的故事仍然适用于今天的医患关系。
“当外科医师尝试新技术、患者要求医师提供新治疗，或整个文明社会对健康疾病的态度改变时，医师对于‘人体’是否真能萌生什么创新发想? ”
而面对这些创新发想，患者又会秉持何种态度？
《手术剧场》，会被带上手术台的实操手册
当我们纵观这数百年的手术发展史，原始的医学始终是一种人类善良情感的表达。医生对病人的关怀与怜悯奠定下今天手术的基石。
而作为手艺、艺术与科学的外科，度过《手术剧场》里的荒蛮，成为人们摆脱疾病与死亡噩梦最直接的方式。这是场非凡无畏的革新与尝试，与先驱同行。
以缝线、缝线钩结扎鼠蹊部动脉，并压迫腹部、降低动脉血流量。
但从患者角度描述的外科史，内容多半是受苦受难的经验谈：要么病痛纾解，要么延长折磨。医学史的研究不可不提这些伴随外科发展的沉默伙伴。这是场血腥恐怖的切割与重建，与酷刑无异。
世界上最悠久，也是最受重视的英国医学期刊《柳叶刀》曾这样评价《手术剧场》：
“对许多经历过手术的人来说，手术的故事并非对外科医生精湛技术的敬畏或感激，而是学习如何应对疼痛及其带来的持续记忆，并与经受了改变，甚至缺失的身体共处。这身体现已显而易见地愈发脆弱，且终有一死。这些体验可能持续数天，数年或者一生。从这方面看，手术纵使成就无数，意义却始终如一：在幸存与完好之间进行必要的妥协，无论感情还是肉体上的。”
早期为乳房肿瘤患者施行的乳房切除术不只切除乳房，多数周边组织亦遭切除。
忍受巨大的痛苦，面对当时想将一切疾病归于手术的外科医生，《手术剧场》的最后一章聚焦的正是一心渴望”刀下留人“的患者视点。
有些手术真的必要吗？面对当年外科医生逐步树立的权威形象，患者与医生如何在一场手术的求生与求全之间作出一致的抉择？十九世纪，当外科学从边缘向主流不断发展的同时，病患早已不再是沉默的参与者。
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