本文来自公众号： 八点健闻（ID：HealthInsight），作者： 张丽敏，原标题：《中央力推长护险，我们交的“五险一金”会多加一险吗？》，题图来自：视觉中国
失能老人照顾是全球性问题，中国2016年开始推15城长护险试点。
以上海为例，获批人群享受护理服务，个人自费10%，剩下90%由基金支付。服务一位老人，一年需要1万多元。
按此计算，中国1200万完全失能老人需要1500亿左右。钱从哪里来？
短期看，医保划拨、个人缴费、财政补贴结合的试点运转良好。
长期看，随着老龄化程度加深，资金需求越来越大，现有模式难以支撑。
是否向日本学习，让长护险成为“社保第六险”？试点在扩大，答案在路上。
有一位富翁，因为跳伞事故瘫痪，不仅生活无法自理，而且失去人生动力。一位全职护工的到来改变了他，不仅为他做身体复健，给他洗浴、灌肠、穿丝袜等等，并且，护工身上透出的生命张力，让他重燃对人生的信心，甚至去见了从未谋面的女网友。
△截取自电影《触不可及》
一位香港失婚男子，接近老年，同样是瘫痪，觉得自己是废人，人生不再有价值。一位菲佣照顾他起居，并点燃他对生命的斗志，帮助菲佣申请学位和工作，自己也开始去修复和儿子的疏离关系。
△截取自电影《沦落人》
这分别是法国电影《触不可及》和香港电影《沦落人》中的故事，映射着全球都需要面对的社会问题：失能老人的未来。
来自国家卫健委的数据显示，在中国，像他们一样失能或部分失能老人大约4000万，其中有1200万是完全失能。随着老龄化的加剧，人数会越来越多。
他们同样需要被照顾，需要重燃生活意志，然而，当中的大部分，都无力负担护工的费用，只能由家人照顾，一人失能，全家生活都受影响。
中国2016年开始试点“长期护理保险”，正是希望通过制度安排解决这一问题。以上海为例，通过评估的人群可获得每周3-7次上门服务，每小时收费40-80元，其中个人自费10%，剩下90%由基金支付，大大解决了失能老人的照顾难题。
长护险政策支持力度正在持续升温，国务院总理李克强在今年的政府工作报告中提出要扩大试点。
然而，长护险面临一个难题：钱从哪里来？
有一种思路认为，长护险有可能成为继医疗、养老、失业、工伤、生育保险之后的“社保第六险”，这可行吗？
这个问题核心无非要解决：多少钱够用？如何能够将政府、企业和个人的负担控制在可承受范围内？
服务4000万失能老人需要多少钱？
根据《上观新闻》报道，上海的林老伯8年前突发脑梗，人虽然救回来了，但右侧偏瘫、智力受损、大小便无法自理、话也不能说了。老伴费阿姨一个人照顾了6年，落了一身病。“太苦了！我如今也60多岁了，哪还有精力去照顾他？”
通过上海正在试点的“长护险”评估，林老伯被评为了6级，每周可以享受7小时的上门护理服务，每天1个小时。每次收费65元，而费阿姨只需要支付6.5元，剩下的从基金支付。
护工谭小兵成为固定上门服务的帮手，这个敦厚朴实、皮肤黝黑、个子不高的护工，很快成了费阿姨最依赖的人。“一开始我还疑惑，他一个男人，脏活累活干得成吗？”
但上门没几次，费阿姨发现，这个男护工“可以的”：“洗澡、擦身、按摩、换衣服、刮胡子理发他全包了！”林老伯也很快熟悉了他的照护，“家里人来亲戚他都认不出来，但每次看到小谭，他就会笑。”
像林老伯这样的服务对象，截至2019年7月末，上海长护险试点共接收41.6万人。上海长护险试点的情况可以点击下面的视频详细了解。
根据评估等级的不同，每周上门服务的次数从3次到7次不等。
根据上门服务的类型区别，每次收费又从40元到80元不等。其中个人支付部分，都为10%。
如果我们按照每次上门65元（其中基金支付58.5元）、每周5次来做一个很粗范的计算，服务一位失能老人平均需要基金投入15000元左右。
这个数字，跟另一个试点城市江西上饶的长护险给付标准——每年12960元也接近。
按照这样的数字，假设要覆盖全国4000万失能老人，费用需要5000亿左右，如果范围缩小到1200万完全失能老人，那么需要1500亿左右。
这么多钱，谁出？
△上海长护险护理项目
医保基金划拨，还是个人缴费？
许多针对美国、德国、日本等发达国家以及我国青岛的研究都发现，失能老人接受长期护理，能够显著提升健康状况，并减少后期就医的医疗支出。所以，从医保基金中划拨一部分专项成为长护险基金成为必然选择。
2018年，全国基本医保基金总收入21384亿元，比上年增长19.3%；总支出17822亿元，比上年增长23.6%，当年结存3562亿，累计结存23440亿元。
从总额看，医保基金结存短期内可以覆盖长护险的需求，然而医保基金收入增长的速度已经低于支出，随着老龄化加速，完全由医保基金划拨无法持续。
另外，全国各地医保基金结存差异巨大，过去3年的试点中，上海和广州全部由医保基金划拨，而其他城市，只能各显神通。
例如江西上饶，2018年总人口780万人，60周岁以上老年人为104万人，其长护险试点城市职工缴费金额设定为100元/人/年，按照医保统筹基金承担30%、财政补贴30%、个人医保基金账户划拨40%的比例分摊。
这一筹资金额是这么算出来的：
2016年，上饶民营养老机构对全失能的老人收费在3100-3300元/月，同期退休工资大概在2000多元。这也就意味着老人退休后，想要住进养老机构，工资存在1000元的差额。
考虑到全面铺开对780万人口的全覆盖有难度，上饶市决定先用两年实现城镇职工全覆盖，即实现对40万人的全覆盖。
通过人口普查统计数据、参考上海、青岛等地区的数据，采用相对保守的估算方法，确定失能发生率约为5‰，约2000人。
上饶将给付标准确定为1080元/月，一位失能老人一年需要12960元，覆盖2000位失能老人每年的护理成本，就需要2600万的资金。
医保基金运行模式的基本原则是“现收现付，以收定支，收支平衡，略有结余”。对上饶长护险这类千万级别的小基金而言，“略有结余”意味着需要留出10%的资金冗余以免发生穿底现象，再考虑到基金的运营成本和其他支出，最终资金池需要4000万。将这一金额分摊到参加城职保的所有40万人身上，就得到了100元/人的收费标准。
上饶的计算方法是15个试点城市的缩影，除了青岛和上海市的部分地区在试点之前就已经有一些数据经验，其余大部分地区都是按照这个调研逻辑，依据本地情况设计缴费标准。
试点城市职工缴费金额情况如下：
石河子：180元/人/年；重庆市：150元/人/年；广州市：130元/人/年；苏州市：120元/人/年；南通市：100元/人/年；上饶市：100元/人/年；安庆市：30元/人/年。
15个试点城市筹资渠道具体情况总结如下表：
一个人100块的长护险够花吗？
从试点的情况看，长护险基金运营情况良好。
据上海市医保局的数据，2019年1-7月，全市长护险基金共支付12.7亿元。据了解，上海长护险资金由医保直接划转，筹资50多亿元，目前来看尚有不少结余。
而由上饶市披露的数据可以得知，截止到2019年8月底，上饶市共有25批2744人申请失能鉴定，2415人通过鉴定并通过公示后享受待遇，累计发放长护待遇近2000万元，长护险基金还有较多结余。
从试点走向全国，情况还会这么乐观吗？
还以上饶为例，按照上饶医保局局长郑寿庆的说法，当从40万人扩展到全市，缴费标准可以适当降低为90元/人/年，这样全市可以筹集到大约6亿多元。此时按照5‰的失能率，即4万人全失能，每年支出5.2个亿。还有剩余。
另外需要注意的是，以上的所有测算都是以失能老人在机构养老作为假设条件。但实际上，多地的调研都发现，大部分老人都还是选择以居家养老的方式接受服务。上海还提出了养老的“9073”构想，即90%的老人居家养老，7%享受社区养老，3%的老人进入机构养老。
这种背景之下，长护险的支出额度还会适当降低，因为居家养老的偿付标准要比机构养老低，大约是机构养老的50%。
所以短期来看，当前试点城市的模式是够用的。
但长期来看，随着护理需求人数的增加、护理服务内容的增加，以及护工短缺带来的工资上涨，会使得长护险资金需求量越来越大。
更重要的是随着老龄化程度不断加深，有需求的人群越来越多，而缴费的人群却在减少。
放眼世界，长护险缴费金额越来越高的情况也是普遍存在的。
德国和日本的长护险都是由政府部门强制性地向全体社会成员筹资。德国的长护险制度建立初期（1997年），筹资水平为雇员收入的1.7%，而后筹资率一直在上调，2017年达到2.34%。
根据日本厚生省2016年的数据，2000年其长护险一类保险人（65岁以上的老人）平均保费是2911日元/月（约合人民币190元），2015年约为5514日元/月（约合人民币356元），是2000年的近2倍；预计到2025年平均保费为8165日元(约合人民币494元)。
△截取自《上海长护险介绍》
商业保险会成为补充筹资渠道吗？
商业保险公司试水长期护理保险是从2005年开始的，国泰人寿、中国人保等公司都很早就推出了产品。
2016年6月，国务院推出长护保险试点后，2017年2月，又出台文件明确提出鼓励保险公司开发商业性长护险产品。此后，连续三年均有10款以上的商业型长期护理保险面世。
查询保监会网站可知，截止至2019年8月，我国共有22家保险公司开展商业长期护理保险业务，在售产品为94个。
但仔细研究可以发现，这些产品很多以附加险的形式出现，纯粹意义上的长期护理保险产品很少。
即便有，往往也保费高昂。比如2018年，泰康人寿推出一款“照护有约长期护理保险”，保障比较全面，但这款定位为高端人群的保险在案例说明中列举的李先生，需要每年交保费10万元。这一费用，令绝大部分中国家庭望而却步。
商业保险公司在设计长护险产品时，确实也有难言之苦。因为商业长护险的精算模型所考虑的影响因素，要远比15个试点城市所使用的数据复杂得多。
目前试点城市的长护险基金实行现收现付制，即以同一时期正在工作的所有人的缴费，来支付现在保险收益人的开支的制度。但商业长护险一般为完全积累制，投保者每年先缴纳一定数额的保费，累积起来，到了需要服务的时候再一次性或按月领取。
所以，费用缴纳和获得赔付通常都存在十几年甚至几十年的时间差，这期间存在着极大的不确定性：失能率无法精确测算，随着老龄化的加深、老人寿命的延长，会使得在长达几十年的周期无法掌握对长期失能率变化的趋势。
另外，由于通货膨胀的存在，甚至宏观经济发展（利率）的波动性，使得几十年后给付长期护理保险时的护理费用也具有不确定性。
不只是中国，商业长护险发源地美国的运营情况也不容乐观。从上世纪90年代一直到2000年左右，长护险在美国经历了快速增长。但随着行业发展，大家发现实际情况与当初主要的一些定价假设产生了很大的偏差，导致巨大亏损。2002年开始整个行业开始大幅下滑，从高峰期的将近130家到现在只剩下15家公司。
从我国目前的情况来看，虽然有不少商业保险公司参与了15个城市的试点，但大部分还是以委托经办的方式展开。即商保公司通过参与政府招标，承接事务性的核心业务，如申报受理、失能评定、费用审核、结算支付等，政府支付相应的服务费。商业保险暂时还无法成为一种有效的筹资渠道。
△截取自《上海长护险介绍》
试点扩大，“社保第六险”可行吗？
那么，更多的资金从哪里来？
比中国提早进入老龄化社会的日本，也许有可借鉴的经验。
日本长护险制度以40岁以上的国民为对象，强制参保。其中65岁以上老人为一类被保险人，保费从养老年金中扣除，2017年全国平均缴费为每月5869日元（约合人民币383元），40-64岁为二类被保险人，保费与健康保险一起征收，雇主和个人各承担50%。
被保险人享受服务时，个人支付10-20%的费用，长护险保险金支付剩余部分的50%，另外50%由政府财政负担。
2019年8月山东大学学报发表了一篇论文，《老年长期照护保险制度的筹资来源和筹资标准》，来自对外经济贸易大学保险学院和北京大学中国卫生发展研究中心的三位作者姜甜、于保荣、朱大伟，通过数据演算分析的结果是：从2025年开始，中国长护险资金需求达到5000亿元人民币，此时医保账户上年结余已无法满足老年长期照护资金需求，且缺口迅速增大。
因此作者建议：2020 年至2024年用医保账户上年结余或累计结余支撑老年长期照护保险资金池，从2025年开始正式脱离医保账户，由参保人员、企业和其他政府补贴项目共担费用。
不过，这只是一家之言。
长护险有可能成为“社保第六险”吗？答案也许只能在更进一步的试点中寻找。
2019年9月中旬，在国家医保局举办的中国医疗保险制度培训班上，局长胡静林表示，扩大长护险试点是国家医保局要确保完成的重点任务之一。
本文来自公众号： 八点健闻（ID：HealthInsight），作者： 张丽敏