本文来自微信公众号：八点健闻（HealthInsight），原标题《国家医保局启动专项研究，要“发大招”根治药品回扣》，作者：吴靖、毛晓琼，题图来自：东方IC
“现在医药行业一点尊严也没有啊，我也是硕士毕业，我为什么一定要靠给医生回扣为生？”
“我们医生学了这么多年，劳动强度这么大，风险这么高，为什么我们一定要靠吃回扣为生呢？”
这是王宏志最近分别在不同场合听到的无奈反问，前一位是临床医学硕士背景却在从事药品销售的人，后一位是一位临床医生。
王宏志是北大纵横资讯管理公司合伙人，日前他所在的机构受国家医保局委托，开始了有关《公立医院药品采购环节诚信体系和惩戒体系建设专题研究》的专项研究。
这预示着未来在全国范围内，国家医保局将针对公立医院药品采购环节，构建诚信评价体系和惩戒体系这两大体系进行行业监督，遏制“带金销售”。
12月6日，该专项研究在国家医保局的小规模会议上启动了开题论证会，中国医药企业管理协会、中国中药协会、中国化学制药工业协会、中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会（RDPAC）等相关人士参与了讨论。
“这20多年带金销售的历史没有得到根本性的解决”，国家医保局医药价格和招标采购司副处长翁林佳在会上说，“我们希望给我们的企业找到一个健康有序的发展轨道，让那些高速公路之外、在田间小道上随意奔驰的那些，也能够进入到这样的正规轨道。”
目前惩戒对象以医生为主
“4+7”带量采购可以被视为定点清除“带金销售”的重要手段。
“但不一定每次都要用核武器上场，还需要其他的常规方法，可能成本没有带量采购执行起来这么高，但能产生一样的效果。”有接近医保局的人士分析。
常规方法具体是什么、怎么用，这些都是当下急需考虑和解决的。
现实情况是，针对“带金销售”的问题，中国目前大多惩罚措施对象是医生，也就是“带金销售”的客体。公开信息显示，2018年公开处理的医生有300多人。
近期更有医生因为收受商业贿赂而被提起公诉的多个案例，发生在耗材治理领域。八点健闻不久前刚报道过江苏省在不到半年的时间，就有五位心血管专家落马的消息，原因是收受他人给予的财物，数额巨大（半年内5名心血管专家接连落马，背后是一盘高值耗材改革大棋）。
“目前惩戒措施主要重受贿轻行贿，我们没有检索到生产企业因为行贿被司法部门起诉的，除了GSK以外。”王宏志说。
八点健闻获悉，该专项研究将在两个月内结题。研究团队在此期间完成对政府有关部门、行业协会、企业和医院代表等相关人员的调研访谈，以及一系列资料的搜集。
从方法论而言，针对诚信评价体系，研究者将采用分级加权法，构建生产企业诚信评价指标体系、权重和评分计算方法。
而针对失信惩戒体系，研究者将设计失信行为的分级惩戒方案，可能包括但不限于：区域降价、全国降价、区域临时禁入、区域性永久禁入、全国临时禁入和全国永久禁入等。
有在场专家对失信惩戒体系的课题研究提出了具体的建议，认为更应细化。关键之一在于如何细化这些失信、违法的情形，比如这个行为是违反法律还是行为规章还是受刑事处罚。还有就是，哪些失信行为可以靠系统自动修复、哪些失信行为可以靠人进行相应的审核来修复。失信惩罚时长也要进行细化，是一年半载，还是三年五年，还是终生。
具体到调查手段，王宏志还提出了在药品采购环节目前尚未使用、需要国家部门间协同合作的一种调查手段：税务稽查。
“税务稽查是一个较为有效的措施”，目前所有开具发票增值税的企业要遵循则三流合一或四流合一的原则。三流合一是指“货物、劳务及应税服务流”“资金流”“发票流”必须都是同一受票方，四流合一是指发票流、资金流、合同流、货物流统一。
这就意味着，在对药企采购环节进行税务稽查时，如果发现相应的发票并没有做到三流合一或者四流合一，那其中有很大可能性是发票不具有真实性，甚至是虚假发票。此时可以去银行查历史转账记录，因为所有回扣必须面临一个流程：对公账户转移到对私账户。对公到对私超过一定金额就要向中国人民银行上报，“所以这个帐是可查的”。
不过，有行业协会专家提出了担忧，建议将激励机制也加入到此次专项研究中，把对药企的单向分级惩戒变成双向评价和分级。
针对带金销售，国外是怎么做的？
以往对于“带金销售”的处罚力度过低，企业违法成本不高，都是导致积弊已久的原因。在昨日的会议上，研究者主要对美国的经验进行了回顾分析。
美国国内，总共有三部法律可以适用于药企行贿的案件。
早在1972年，美国国会就通过了第一版《反回扣法案》的提议，将“回扣”的定义具体化为——礼物、娱乐、样品、折扣、为医生安排收费咨询、付讲课费等形式。违反相关法律条款者，最高可以判5年有期徒刑，刑事罚款2.5万美元，涉案企业也会被剔除出任何联邦医疗保险计划。
《医生阳光收入法案》则从医生的收入着手，由受贿反查行贿：医生收受药企的报酬超过10美元，或者年度累计超过100美元，就要在网上公布名字和内容。如果达到受贿标准，不仅会被吊销行医执照，甚至还会被判刑。
而《反海外贿赂法》主要用于惩戒美国企业在海外行贿的犯罪事实。
“美国在对本土药企在国外行贿会进行惩戒，但目前为止，还没有看到中国对药企责任人在国内行贿进行惩戒的案例，除了GSK”，王宏志说。
而实际上，在美国，对药企惩戒成本很低，并不需要耗费非常多调查手段。美国证券交易委员会取证主要来自举报人，举报人爆料后，美国证券委员会会直接和企业去谈，和企业达成和解后，企业自己会发布相关失信报告，并缴纳罚金。与此同时，举报人会得到罚金的10%-30%作为回报。
过去几年，仅仅在美国证券交易委员会网站公布的上市药企在中国的行贿案件就不下10件，涉及百时美施贵宝、诺华、阿斯利康等知名企业，惩罚金额都在千万美金级别。
美国对本土数额较大的药企行贿案件毫不手软。分享一个真实案例。
今年5月，美国司法部宣布，对其国内止痛药制造商Insys Therapeutics（以下简称INSY）处以高达2.25亿美元的处罚，折合成人民币15.6亿元。这还不算完，公司的前董事长和4名员工还要面临最高20年的有期徒刑。
如此重罚的原因就是公司涉嫌贿赂医生给病人开出让人上瘾的止痛剂——Subsys（芬太尼舌下喷剂），助长阿片类药物泛滥，骗取美国的医保。从获批那一年开始，INSY就开始举办“演讲活动”来提高品牌知名度，并通过这些活动邀请目标医生，提供教育餐旅费，从而利诱目标医生尽可能地多开药，增加处方剂量。
短短一个月后，6月10日，因不堪诉讼赔偿费及因审查导致公司销售额大幅下降的影响，INSY向法院申请破产。至此，这家曾经坐拥200亿市值的医药公司，因为贿赂医生、骗取医保退出了历史舞台。
积重难返，根治还需组合拳
相比于美国证券交易委员会的跨国指控，中国有关部门在处罚药企行贿案件上的动静显然小了很多。最近几年来，唯一引起业内轰动的是2013年葛兰素史克“行贿门”事件。在那次事件中，葛兰素史克（中国）投资有限公司，因为对非国家工作人员行贿，被判罚金人民币30亿元，部分高管被判有期徒刑二到四年。
但事实上，国内药品回扣的利益黑幕远比美国更为触目惊心，这也从另一方面反证，国内相关部门在药企行贿的查处和追责方面，远远还没有做到位。
早在2017年，原国家食药总局、原国家卫计委曾发布《医药代表登记备案管理办法（试行）（征求意见稿）》，要求不得误导医生使用药品等等。但此类方法只是触及表面。
如何从根本上消除“带金销售”，仍需特殊行动与常规方法的组合拳，于是有了前述诚信评价与失信惩戒体系的研究。
八点健闻昨日在现场了解到，早在去年12月国家执行“4+7”带量采购政策时，就已有构建体系的构思和规划。值此带量采购开标一周年之际，一方面透露出医保局对消除“带金销售”顽疾的决心；另一方面，意味着方法上将从过去的专项行动，逐渐转向常态化的体系建设、制度建设。
本文来自微信公众号：八点健闻（HealthInsight），作者：吴靖、毛晓琼