患者近1亿,谁在刻意“制造”抑郁的中国人?
2020-01-01 10:27

患者近1亿,谁在刻意“制造”抑郁的中国人?

文章来自公众号:文化纵横(ID:whzh_21bcr),作者:萧易忻,题图来自:图虫创意。


导读:


据世界卫生组织(WHO)披露数据显示,全球有超过3.5亿人罹患抑郁症,近十年来患者增速约18%。据估算,目前中国泛抑郁人数逾9500万(来自人民网数据),且近年人数一直在增加。这一现象是如何发生的?


本文讨论了抑郁症如何进入中国,病患如何参与建构以及与医疗系统博弈,从社会建构的视角解释了抑郁症普遍弥散的原因。作者指出,医疗化不只是医师权力或产官学媒的建构,也是民众主动寻找各类医疗方式来参与的结果。尽管民众与西医医疗权力之间存在博弈、冲突、妥协、部分采纳等复杂过程,但“抑郁症”最终被塑造成广泛使用的病名,并促生了新的医疗秩序。


文章原载《社会》2016年第2期,本文为节选版,仅代表作者观点,供诸君思考。


“抑郁症如何产生”的社会学分析:基于新自由主义全球化的视角


社会建构视角下抑郁症的产生


世界卫生组织(WHO)指出,抑郁症将在2020年成为全球最为流行的疾病之一,仅次于缺血性心脏病。中国心理卫生协会的数据显示,到2012年,中国有病例记录的抑郁症患者已超过3000万,实际患者更多,且数量还在不断增加。


目前,对于“抑郁症如何产生”这一问题的探讨主要集中在医学和心理学领域。


这些研究视角强调基因、荷尔蒙或心理微观的内因解释,却忽略了对社会诸环境因素的细致解释,只是粗糙地将外因全部归于“压力”。抑郁症产生的社会结构的分析可以部分解释抑郁症产生的原因,但有两方面的局限:


第一,社会结构只是精神疾病的促发因素,尚不足以回答为何当代普遍的精神疾病是抑郁症而非其他;


第二,社会结构的转变固然可以被视为引发抑郁症的因素,然而,还需要观察患者与周遭网络、环境等多方的互动,其中包含许多复杂的机制及偶然性。社会结构只是引发抑郁症的潜在条件,并非一定促使某人得抑郁症。


在此状况下,“社会建构”的因素显得更为重要。“社会建构”视角讨论抑郁症论述的形成及其背后的知识权力关系,以及病患如何参与建构,如何与精神医疗进行博弈。


产官学媒复合体的医疗化建构


“抑郁症”这个名称的出现是晚近医疗发展细致化的结果。在抑郁症这个病名出现前,神经衰弱是一个被广泛使用的名称。


“神经衰弱”是美国神经病学家乔治·伯纳德(George Beard)于1868年提出的概念。1968年DSM第二版将它描述为一种以慢性虚弱、易激怒和疲劳为特征的病理状态。


而在20世纪四五十年代,美国的精神病学家就开始争论神经衰弱究竟是不是一个独立的病种。之后神经衰弱逐渐被界定为是由许多不存在内部联系的症状堆砌起来的一个病种。因此,神经衰弱在DSM第三版中被删除,以抑郁症、焦虑症等分辨性更佳的病名代替。


目前世界公认的抑郁症的诊断准则有两个:一是世界卫生组织发展的ICD,二是美国精神医学会发展的DSM。它们在抑郁症的核心症状上是相通的。然而,抑郁症被广泛认知,绝不只是公共卫生系统的社会建构,产官学媒的社会建构才是此病名广泛渗透到社会各层面的关键。


新自由主义全球化推行之前,药企研发新药并没有那样快速,且大多数临床试验局限在特定地点的学术性医学单位。但新自由主义全球化使区域之间的贸易往来日益频繁,研发新药具有巨大的商机。


因此,跨国药企无不卯足全力搞研发,制药业俨然成为明星产业。跨国药企也因弹性积累更多地在海外设厂,以取得廉价劳力、人体试验或相关的制药天然资源,过去局限于某一地区制药的模式发生改变,制药成为一种以全球为范围、多中心协调的产业。


制药业参与到了“抑郁症”的建构之中


然而,制药业是高成本行业,因其必须承担人体试验可能失败的成本,若无雄厚资本,很难不断研发新药。


在新自由主义全球化的国际竞争压力下,为增强国内药企的竞争力,官方常给予支持,包括发展生物技术园区,给予厂商补贴、减税、土地租赁优惠,引入学界加大研发,赞助研发经费等。


在国际层次,一些发达国家努力建构有利于本国药企的自由贸易法规,如WTO架构下的《与贸易有关的知识产权协议》要求会员国必须给予创新药品至少20年的专利权,无论其本国的惯例如何,从而使知名药企在国际上享有垄断优势。


此外,学界也开始进行药物研发,药企也多倚赖学界的研发成果,这使得学界愈发强调对外筹募资金,从外界取得专利权、科技成果转化、研究园区、顾问服务等。这助长了大学的企业化,将大学教师转化为知识资本持有者。


媒体进一步将产官学在精神医疗产业的成果(包括病名、治疗药物的介绍等)传播到社会大众中,以获得自身的商业利益。


上述发展强调竞争力的逻辑使产官学媒形成利益共生关系。由于利益共生,其复合体不乏有若干可议之处,如:


政府为缩短药物临床试验的时间而加速上市,要求药企支付新药的申请费,而将消费者排除在监管机制之外,这表明政府偏向药企的利益高过消费者的利益;


药企常以“研究费”来游说医生,美其名曰为赞助医生研发药物,但实际上却是贿赂;


精神医疗专家身兼数职,如医学院教授、界定疾病者、药物发明者、审查者、节目主持人或嘉宾等,这不免让人质疑他们在学术研究、疾病界定、药物制造审查以及商业利益之间的关系。


当“抑郁症”这个疾病名称出现后,药企制药与营销、政府的社会控制、媒体的传播教育(观念、药物、食品,运动)、学术界的研究便随之而来,这为抑郁症的“医疗化”提供了社会条件,也逐渐规训了人们对(抗)抑郁症的观念。另外,社工、咨询师、宗教灵修等也成为政府进行社会控制的一个环节,这些群体因抑郁症这个新的疾病分类而获利,它们所塑造的氛围也使社会逐渐接受精神治疗。


中国的抑郁症诊疗


改革开放前中国对精神疾病的分类受到20世纪五六十年代苏联的影响,神经衰弱症、癔症和强迫性神经症三者并重,因此神经衰弱是经常被使用的医学病名。


改革开放后,中国精神病学专家逐渐接受强调抑郁症的西方观点,仿效西方对抑郁症进行制度化建构,《中国精神障碍分类及诊断标准》(CCMD)便主要仿效ICD并参考DSM对抑郁症进行了定义。CCMD第一版1981年发布,1989年的第二版指出神经衰弱在国际医学界存在争论。为统合于国际可接受的系统,2001年CCMD第三版降低了神经衰弱在其中的重要性。


相较于农村,中国城市的精神科医师现已很少采用神经衰弱的诊断,国际精神医学的发展对城市医师的影响远超过农村医师,这也反映出中国在医疗方面的城乡差距。


近年,精神科更多地采用ICD的国际公认标准。精神医学通过病名模仿西方使“抑郁症”的新秩序正式诞生,具有国情特色的CCMD也逐步转变成ICD,这为“抑郁症”的医疗化操演提供了制度基础。


此外,改革开放以来,抗抑郁药物的主要供应者皆为外企,如礼来、辉瑞等,而非中国本土药企。米内网重点城市样本医院采购数据显示,抗抑郁药医院市场销售规模2003年以来一直快速增长,2006-2010年均有两位数的增幅,5年复合增长率达到25.2%。药物使用量的增长说明西方精神医疗在中国正逐步被建构出来。


然而,中国精神疾病相关的医护人员数量偏少却影响着社会建构


虽然中国人现在对抑郁症的了解增多,正如首都医科大学附属北京朝阳医院顾秀玲医师提到的,“80年代末,我们医院一天接受7-8名(抑郁症)病患,但现在每天约100名”,然而,至2011年,全国注册精神科医师约只有2万人,每10万人仅有精神科医师1.46名,只有国际标准的1/4,精神疾病医疗服务能力严重不足。2011年北京市卫生局副局长毛羽提到,北京市精神疾病科医护人员和病床数在全国比例最高,而医生也只有不到1000名,护士不到2000名。


究其原因,一方面,“精神科的医生生源有限,培养周期长,再加上人们容易对精神科医生产生偏见,比起其他专科医生,收入待遇低,从业热情不高”;另一方面,精神科医生专业性强,具有不可代替性和不可通用性。从事精神病方面的护理人员也很少,因随时可能会被重度精神病患伤害。


大多数中国的抑郁症患者只有到大城市才能接触到专业的精神医师及专家。2001年至2005年,88%的精神障碍患者没有接受专业的治疗。2012年的报道指出,有3000万甚至更多尚未就医的抑郁症患者,未就医率高达62.9%。根据2009年上海精神卫生中心的调查,曾被确认的抑郁症患者在调查前的六个月内只有不到一半曾接受专业人士的治疗。


另外,顾秀玲医师提到,在临床中,首先接触抑郁症患者的可能不是专科医院的精神科,而是社区医院或综合医院的医生,但由于其对抑郁症的识别率不高或鲜少接受精神医学训练,导致患者经常被漏诊或误诊。而且,很多地方只有基层医师没有精神科,医生并不处理心理问题。


此外,心理咨询师、社工对抑郁症症状的辨识能力仍处在尚需训练的阶段。许多人总觉得心理治疗非常昂贵,因而转向中医疗法,如针灸和草药,有些人则完全拒绝治疗。以上这些状况都使抑郁症病患数量从“表面上”看起来并不多。


民众对抑郁症的认知实践


除却产官学媒对抑郁症的建构,民众除了逐渐接受此病症之外,还可能存在与这套西医病名冲突与妥协的复杂过程。


(一)中西医文化的博弈:医疗人类学视角


透过医学人类学视角,凯博文曾指出,在中国社会中很少有抑郁的陈诉与情绪的自我表示,病人反而多半向内科等科室主诉因抑郁而伴生的身心症状。凯博文的研究发现病人不愿意或不知觉自己有情绪疾患,而以身体疾患来理解自己的不适。


他认为,中国社会传统上并不认为情绪问题是“疾病”,只有“身体”,作为一个具体的、可供展示的客体,才是疾病发生的场所。抑郁症这个病名没有在中医文化的分类范畴中,因而以转化症的形式出现。


一个有趣的文化现象是,许多中国患者在前往精神科求助时,都以躯体症状而不是心理不适为主诉,中国人的躯体化报告率远高于西方人群,这在抑郁症患者的临床报告中尤为明显。中国精神科患者的躯体化报告率一直居高不下,以躯体化症状为主诉的患者高达70%以上。


关于抑郁症的躯体化病诉,有以下几点解释:


第一,汉语在情绪压力的表达中有许多躯体名称,如心慌、心烦和心痛等词语,以描述抑郁症患者身体的不适,但这里的“心”并非西医意义上的心脏,而与中医观点中“心的失衡”有关。

 

抑郁被比喻为一条“黑狗”


有中国学者指出,中国人以“象思维”看待身体,指事物之间有普遍关联,如无充分证据,则不能判定两者间不存在相关。判定相关的方式“不是严格的西方式科学的控制实验,也不是概率式的因果观,而是以主体的内在意向进行体验联想为依据”。


中医认为疾病是整体失衡的表现,身与心相互为用,情绪疾病不能脱离整体观,因此与五脏六腑的失调有关。这种中医观视躯体化为理所当然。对中国病患而言,身体被认为与心理相互渗透,失调的情绪或思想与生理的功能有直接关联,反之亦然。


中医认为精神问题是由于人体的脏腑和经络失衡或堵塞,因此抑郁症常被界定为肝气郁结、脾胃虚寒、肾精亏虚或心肺经络紊乱等。一旦脏腑不协调或经络不通,抑郁症状就会蔓延。


这样说来,反而是“神经衰弱”这个神经系统紊乱的概念正好符合中医的传统认识论。然而,在西方文化中,身体和心灵却被视为二元对立的实体,DSM进一步体现了这种区分。


第二,中国人倾向于最小化正面的自我表达,在情感表达上较为压抑,但西方文化却较易将正面或负面的情绪都表达出来。


许烺光观察到,在西方,人是被定义为独特且区分于他人的;但在东方,人是被界定在与他人的关系上。因此,中国人的观念中,自我就是社会性的,如儒家会教育人们为了维护整体的和谐性,不应张扬自己的情绪。这便可解释中国人在表述抑郁症状时可能存在的偏差。


尽管中国文化中有一套认知与治疗抑郁症的方法,但如今西医精神科的影响已愈来愈广泛,愈来愈多人愿意到精神科就医已是个趋势。当今民众对抑郁症的认知已经与此前有所不同。


然而,许多中国人骨子里仍深信生理与心理之间相互影响,人们很自然地联想到“病由心生”“气坏了身子”“怒伤肝”等日常用语或中医常识,即使西医诊断的结果未能证实其想法,人们还是会怀疑自己是否因心理问题导致了躯体问题。


因此,病患在实际的治疗中常会在中西医之间游移/犹疑。常有病患根本不知道自己患了抑郁症,一直以中药治疗但无效后,才迫不得已到精神科看诊。在服用西药时,病患又会产生另一层忧虑,如药吃多了会不会肾虚、伤肝。民众“原则上”认同西医对抑郁症的论述,但实际上却常以中医观点来质疑西医治疗。


另外,中国社会存在对精神疾病的污名化现象。世界精神病学协会2012年在中国访谈了年龄介于26—45岁的近1.3万人,其调查结果显示,超过45%的人选择不接受治疗,即便他们患了抑郁症;甚至在那些愿意接受治疗的人中,只有18%的人会选择专业的精神科。人们耻于被诊断为抑郁症,甚至希望医生不要诊断为抑郁症的状况仍旧普遍。此因素也会造成对抑郁症人数的估算偏低。


(二)病患的主观感受与行动


在精神疾病全球化的过程中,我们不能只注重精神医疗的客观论述如何被建构,还需要正视病患自己所体验的身体及病患的行动。由于医药市场逐步开放,另类疗法——如按摩、芳香或音乐疗法也逐渐被承认,这为民众提供了更多的选择。而且,具有心灵医治功能的宗教或静坐,也成为人们医治抑郁症的选项。


根据访谈,笔者发现病患不仅在中西医之间摇摆,还会寻找其他方法来医治,甚至质疑中西医的方法。


在笔者接触的个案中,有位患者在两年多的时间里到很多中西医机构看病却不见好转,在她皈依基督教的初期,通过读经、祷告进行辅助医治,也没觉得有效。经过与牧师恳谈,牧师建议她不要窝在家里祷告,应该做点有意义的事以体现自己的价值,鼓励她去汶川地震灾区做义工。在实际做义工一个月的过程中,她竟然不服药也可以睡得安稳,抑郁症不药而愈。她表示,她在一边祷告一边做义工的过程中感受到自己的价值与服务他人的快乐。


她从行动中重新审视她在基督教论述中的人生定位。她认知到人的意义感的获得不只在于单独与上帝互动,也必须不断与他人互动,互相帮助,才会有健康的身心。


另外,在笔者访谈的案例中,有3位病患并没有去看精神科,但他们从网络或书报中获取到抑郁症自我检测的信息,并在自我检测的过程中发现自己患病。然而,他们并没有选择中西医治疗,因为担忧西药的副作用以及中药过多农药残留的问题。他们选择以纾压按摩、静坐、听舒缓的音乐、运动与心理咨询的方式来治疗,最终也获得痊愈。


这些病患仍具有中国人的中医观,怕吃西药会伤肾、伤肝,但又对中药的安全不信任,而另类疗法为他们提供了更多选项。这些商品化的另类疗法是通过与抑郁症相关联的传播而使病患得知的。有些病患担忧药物的副作用,因此转向物理治疗及心理协谈,也产生了医治效果。


还有一个有趣的现象是,尽管精神科并不普遍且民众就医率较低,但治疗抑郁症药物的销售额却逐年攀升。


根据市场调查公司的研究及报告,中国的抗抑郁药市场正在蓬勃发展,相关药物在2012年销售额达3.26亿英镑。虽然这只是中国医药市场整体的一部分,但相较于2011年却增加了22.6%。即使是在精神科相对缺乏的小城镇,使用抗忧郁药物的人也愈来愈多。


根据英国卫报对卖家的访谈,这可能是因为互联网越来越流行,人们能获取更多信息;或者,原因可能很简单,“因为药品有效”,但这些药物服用者可能没有全部被计入抑郁症的统计人数中。从医疗人类学的角度来说,有些病患并非被动地接受西医精神科的治疗,而是嵌入在中医文化中质疑西药的副作用(肾虚、伤肝等),或以身心互通(经络平衡来改善情绪)的中医原理进行调理。


病患会以自己失常的状态来重新认识身体,质疑医学客观知识系统中的身体,或从宗教、另类疗法中找寻方法进行医治,这些认识是病患主观的感受,并非医学的客观知识所能化约。病患会通过各类行动,动用各种资源(如宗教、心理咨询、另类疗法,甚至私下从药店购买抗抑郁药等)与西医精神医疗进行博弈或加以调适等。


在此,健康与疾病的问题被“个人责任化”,即健康是个人的事,不是国家的事,个人应该以他的自由及能力,通过购买医疗服务或通过其他方式自行解决病痛;另一方面,消费社会的兴起激发了民众医疗消费的欲望,也提供给民众多元的医疗选择。


病患的实际行动状态是在不同的医疗方法中游移,而消费社会的发展恰好为此提供了物质基础。在此状况下,医疗化就不只是医师权力或产官学媒的建构而已,也是民众主动寻找各类医疗方式来获得健康。


结语


社会结构解释力只能勾勒出模糊的宏观概况,但不同的微观机制如何促使当事人患病却有许多偶然性,要观察一个国家抑郁症的产生,社会建构的过程往往比社会结构更关键。“社会建构”主要探讨抑郁症这个西医病名如何进行全球化,并使当地的社会及个人与它产生适应与博弈的过程。


在新自由主义全球化的运作下,医疗需求层面反映为民众与它的关联。我们发现,即便民众与西医医疗霸权之间存在博弈、冲突、妥协、部分采纳等复杂的过程,但“抑郁症”仍是被广泛使用的病名。这个病名也带来了新的医疗秩序,病患依此产生主动医疗的意愿及行动(如私下购买抗抑郁药品或接触宗教等),这反过来更加巩固了“抑郁症”这个病名的运作。


医疗供给层面则反映为当地的制度、文化对抑郁症的适应与博弈,换句话说,抑郁症已成为“世界认可”的疾病,认同此“世界认可”的行动者(跨国专家、国内专家、产官学媒)通过种种利益与权力的运作来推动这种“世界认可”的传播(如中国的精神科专家仿ICD、DSM制定出CCMD,西医霸权介入各国对抑郁症的鉴定等),但每个嵌入“世界认可”的国家是被多重且通常十分广泛的机制同时影响的,某种认可形式愈被广泛制度化,此“认可”就愈多被“置入”更多的机制中,例如医疗手册、习俗、组织等。


这种造成“认可”的机制可能在某一层面被同化(如自创CCMD或接受ICD的病名分类),但在另一层面可能产生反抗(如污名化现象依然严重或病患的主观感受未必同意抑郁症的西医疗法,且在行动上不断寻找其他可能的医治方式),或在其他层面出现青黄不接(如CCMD仍保留神经衰弱,没有完全去掉此病名)的现象,又或者在某些方面出现条件不足的状况(如精神科医护人员不足,心理咨询价格昂贵,一般医生缺乏精神病学训练等)。这也说明,在抑郁症这个西医病名全球化的过程中,在不同国家的不同层面存在不均质的现象,这是国际与国内抑郁症比例产生差异的关键。


文章来自公众号:文化纵横(ID:whzh_21bcr),作者:萧易忻。

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