本文来自公众号：八点健闻Plus（ID：jianwennews），作者：毛晓琼，题图来自：视觉中国
和那些命悬一线的晚期癌症病人相比，老蒋的故事丝毫不具有张力——尽管在某种程度上，他也可能在下一秒就毫无征兆地倒下、甚至死亡。
4年前，53岁的老蒋因为突发心梗，动过一次大手术，十几公分的口子从胸口切下去，心脏搭桥，外加一个瓣膜置换。罪魁祸首是冠状动脉粥样硬化。这个词太生僻，通俗点说，就是老蒋的血脂太高，血液里的脂肪沉积在了血管内壁上，导致冠状动脉血管变窄，直至堵塞，引发心肌梗死。
手术后，医生给老蒋下了死命令，必须把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C，俗称“坏胆固醇”）含量，也就是动脉粥样硬化的元凶控制在1.4mmol/L以下。这也是最新的《2019欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会血脂异常管理指南》给心血管病极高危群体画出的一条安全线。如果长期超出这条上限，就意味着把自己暴露在死亡的风险当中。
老蒋的自救之路并不顺利。术后三年，他谨遵医嘱用药，但LDL-C仍然长期维持在3mmol/L左右。2019年年底，他换用新药PCSK9抑制剂，当月见效，但用药不到半年，老蒋就放弃了。
摆在他面前的是这样一道生死博弈：用疗效显著的创新药，可以不再担惊受怕，但增加家庭的经济负担；吃医保常用药，则今日不知明日，需要承担高危乃至猝死风险。和那些“身陷恶疾、殊死一搏”的情境完全不同，老蒋需要面对的是一个微妙得多的选择——在疾病爆发之前，是否愿意为了规避风险买单。
一、“无形的杀手”
老蒋第一次意识到高脂血症（高血脂）的可怕，是在2016年年底。
那天，他和往常一样，早起到山上晨练。山爬到一半，他就觉得胸口发闷，浑身使不上劲，中途折返回家后，往镜子里一照，整个嘴唇都是黑的。预感到情况不对后，老蒋找来几个朋友，把他送到了当地的医院，初步诊断为“急性前壁、下壁心肌梗死”，因为情况危急，他被救护车送到了浙江大学医学院附属第二医院。
“医生一看检查指标，低密度脂蛋白胆固醇4点几（mmol/L），把我骂死了，一直在那说，迟了迟了，吓得我直打哆嗦。”老蒋说，他知道自己血脂偏高，但平时没什么症状，也就没怎么上心。后来医生告诉他，多亏送来得及时，不然连命都丢了。这时候，他才意识到高血脂是真的会要人命。相比高血压和高血糖，血脂异常导致的心血管疾病高危状态更为隐蔽。
浙二医院心内科主任医师蔡思宇是老蒋的主治医生，对于他来说，像老蒋这样的病人早已经见怪不怪。“几乎所有的心梗、脑梗患者，都会误以为自己身体很好。因为高血脂不痛不痒，发病前没有任何感觉，但突然来一下就很致命。”
蔡医生告诉八点健闻，在中国，差不多每5个因病死亡的人中，就有2个死于心血管疾病，而动脉粥样硬化病变导致的心肌梗死和脑卒中，是其中致死率最高的两种。
为了彻底脱离危险，2017年春节后，老蒋在浙二医院接受了开胸手术，置换了心脏瓣膜，做了搭桥，算是捡回了一条命。术后，血脂管理成了老蒋的头等大事。他的身上常年备着一个小药瓶，里面塞满了6、7种不同的小药丸，他汀类的是主力药物，依折麦布片是辅助，还有用于治疗慢性心衰的沙库巴曲缬沙坦钠片……
除了吃药以外，老蒋在生活上也多有节制——饮食上注重清淡了，稍显激烈的爬山晨练改成了公园里的太极拳；他甚至戒掉了30多年的烟瘾，每次和朋友吃饭应酬，别人云雾缭绕的时候，他看着难受，也会叼上一支，但绝不点火，就是过过嘴瘾。他心里清楚，自己就相当于一台大修过的车，以前随随便便能跑200码，现在就只能低速运行。
尽管如此，每隔两个月的定期复查，老蒋的LDL-C水平依然维持在3mmol/L左右。蔡医生说，这在发生过心梗、脑梗的患者身上十分常见，原因有两个，一是这些病人原本的指标就偏高，二是他汀类药物本身的降脂效果有天花板。
二、6%的魔咒
“他汀是临床上降低血脂的首选药物，但它存在一个6%效应，也就是说，如果我加大一倍的剂量，降脂的幅度只有6%。从这个意义上来说，他汀对心血管极高危患者的作用是有限的。”
在百度“高血脂贴吧”里，不乏一群长期服用他汀类药物、但LDL-C指标控制仍不理想的患友的讨论。网友“Claudia金牛”的父亲也是刚做完支架手术，低密度脂蛋白胆固醇3.79mmol/L，就是降不下来。情况更加危急的网友“QQ8VJQA”，去年放入血管的两个支架，因为血脂控制不够理想，外端已经发生病变，一个堵了30%，另一个堵了60%。
究其原因，对于极高危乃至超高危（心梗患者且LDL-C超过4.9mmol/L）人群而言，要达到医生所要求的LDL-C 1.4 mmol/L以下的安全阈值，仅依靠传统的他汀类药物通过抑制胆固醇吸收降脂的作用机理，超出了它可以企及的降脂极限。
转机发生在2019年，那一年，中国首款PCSK9抑制剂获批上市，用于降低心血管事件（心肌梗死、卒中以及冠脉血运重建）的风险。
这是一款降血脂的强力特效药。根据相关的临床数据显示，在使用他汀治疗的基础上，加用PCSK9抑制剂，可以将LDL-C指标再降低50%~60%，有效降低心肌梗死和卒中等心血管事件的风险。
2019年11月，蔡医生把这款新药推荐给了开连锁超市的老蒋。“当时是考虑到他有一定的经济实力，也有快速降低血脂的需求。”
事实也证实了蔡医生的判断。2019年12月，老蒋按要求来杭州注射了头两针PCSK9抑制剂，当月的LDL-C骤降到了1.69mmol/L，这是他检测这项指标以来，第一次进入相对安全的区间。尽管身体上依然没什么反应，但老蒋心里挺高兴，“石头终于落地了。”
因为疗效显著，老蒋的热情持续了几个月。那时候正赶上新冠疫情，所有人都被迫隔离。为了用上药，老蒋让蔡医生把药寄到台州的家里，他自己给自己扎针。打第一针前，老蒋对着空气反复练习了一个多小时，“特别紧张，不是怕疼，就怕没掌握好要领，钱就报废了。”
PCSK9抑制剂解了超高危患者之援，也意味着因此“终身绑定”了这款强力特效药。网友“风轻云淡ismile”的父亲去年做完支架手术后，连续打了一年，LDL-C降到1.47mmol/L。网友“玄百搭”的效果更加直观，在长期服用瑞舒伐他汀降脂无效后，注射PCSK9抑制剂3个月，LDL-C降到了0.53mmol/L。
三、“绝对安全”的代价
但在病友群里，也有人只是咨询和旁观——他们下不了手。网友“Claudia金牛”的父亲同样面临做完支架手术后，低密度脂蛋白胆固醇迟迟降不下来的困境，医生强烈建议用PCSK9抑制剂，但因为价格，他已经犹豫了好几个月。
从今年4月份开始，老蒋把每个月两针的剂量减为了一针。也是从那个月开始，他的身体指标开始反弹，LDL-C回升到2.28mmol/L。到7月份，老蒋把药停了。
蔡医生猜测老蒋的停药或许和疫情有关，“他是开超市的，生意肯定受影响。”蔡医生说，PCSK9抑制剂上市后，他前后总共开给了10多个病人，都是他认为适合用、经济条件尚可的，但没有一个人能坚持下来。
“都是用一两个月就停了，你也说不了什么，这是病人自己的选择。药肯定是好药，但毕竟没进医保，长期使用的话，经济负担还是很重的。”
“在我所有的高血脂病人里，大概有10%左右的比例，要靠PCSK9抑制剂才能把血脂降到安全区间。”蔡医生告诉八点健闻，基于这几年高血脂患者基数的不断扩大，10%的绝对数量并不少，更关键的是，这些病人往往都是他汀类药物治疗效果不佳，临床上最危险的那一部分。
“如果这部分病人，早期不注意控制，最终发展成缺血性心血管疾病。第一，病人遭罪。第二，该花的钱还是要花，而且手术及后期治疗会比预防性用药花费多得多，对医保基金也会有很大的损伤。”
老蒋深谙这些道理，但他也有自己的顾虑——年轻人都爱网购，超市生意一年不如一年；他成家晚，女儿才13岁，以后用钱的地方还多着呢；再说现在也不是放弃治疗，吃了那么多进医保的常用药，多少总有点效果吧。他纠结的点在于，这些钱花下去并不能把病根治。他能看到的变化，只有检查报告上那些灵敏异常的数字——哪怕只是少用了一次药，它都会明明白白地展现出来。
采访的最后，我问老蒋，你觉得自己安全吗？
他叼着那根一直没被点燃的烟，往座椅背后重重一靠，看向头顶的天花板，半晌没有接话。
本文来自公众号：八点健闻Plus（ID：jianwennews），作者：毛晓琼