本文来自微信公众号： 自然系列 ，作者：Nature Portfolio，原文标题：《检测时代 | “自然指数-癌症”增刊》
50岁以下人群癌症发病率上升，促使人们呼吁将常规筛查提前到更年轻的年龄。
关于癌症筛查应该从哪个年龄开始的讨论日益激烈，因为越来越多的50岁以下人群被确诊，经常远早于他们来到常规筛查年龄之前。“这显然是有问题的。”纽约哥伦比亚大学欧文医学中心治疗结直肠癌的肿瘤内科医生Yoanna Pumpalova说，“我经常看到这种情况。病人很多和我同龄——我37岁——甚至更年轻，这太可怕了。这比五年前的情况要严重得多，这一点毋庸置疑。”
除了结直肠癌之外，其他类型的恶性肿瘤似乎也有所增加，包括乳腺癌、胃癌、肾癌和胰腺癌（见“早期干预”）。2023年发表在BMJ Oncology（《英国医学杂志肿瘤学》）上的一项研究1估计，2019年至2030年间，全球50岁以下人群的癌症发病率将增加30%以上，作者指出饮食、饮酒和吸烟是潜在的风险因素。
早期干预
在美国，某些早发癌症在50岁以下人群中确诊的病例增长速度超出预期。2019年，女性乳腺癌的诊断病例，比根据2010年以来人口增长预期的病例数高出近5000例。其他癌症，例如结直肠癌和肾癌，在2019年的诊断率也高于预期。
来源:Shiels,M.S.et al.Cancer Discov.15,1363–1376(2025).Interactive chart by James Bayliss and Tanner Maxwell.
新增病例
以绝对值和百分比的形式展示了2019年美国50岁以下人群癌症确诊病例数与预期病例数的对比情况。黑色素瘤是唯一一种病例数低于预期的癌症。
来源:Shiels,M.S.et al.Cancer Discov.15,1363–1376(2025).Interactive chart by James Bayliss and Tanner Maxwell.
一些国家已采取措施降低某些癌症的筛查年龄。2024年，澳大利亚将结直肠癌筛查的推荐起始年龄从50岁降至45岁；截至去年年底，除魁北克省外，加拿大所有省份和地区均已将常规乳腺癌筛查的年龄下限从50岁降至40岁或45岁。今年，韩国启动了新的国家癌症控制计划（见S16页），该计划规定，自2028年起，所有到达45岁的人都可接受全国结肠镜检查。
在美国，降低筛查年龄的建议也越来越受到重视。2024年，美国预防服务工作组（USPSTF）——一个由医学专家组成的独立小组——将常规乳房X光检查的建议起始年龄从50岁降至40岁2。该小组引用了美国国家癌症研究所的数据，数据显示，2015年至2019年间，40多岁女性的乳腺癌发病率平均每年上升2%。
降低常规筛查年龄的决定需要对风险、收益和个人情况进行复杂的评估。美国癌症协会（一家总部位于佐治亚州亚特兰大的非营利性癌症倡导和研究机构）的癌症流行病学家Robert Smith表示，挑战在于权衡挽救生命的潜在收益与潜在危害。Smith说，筛查不仅“非常昂贵”，而且扩大筛查范围还会使更多人面临身体损伤和假阳性结果的风险。“确实需要当人群中癌症患病率达到一定水平，才能证明邀请无症状者接受筛查是合理的。”他说道。
微妙的平衡
目前尚不清楚为什么某些癌症在50岁以下人群中的发病率上升。密歇根州立大学的初级保健流行病学家Mark Ebell怀疑，筛查技术的进步和筛查项目的扩大是主要因素。“在年轻人中发现更多癌症可能仅仅是由于影像技术的灵敏度更高、应用更广泛，而不是癌症发病率的真正增加。”
包括BMJ Oncology研究的作者在内的其他研究人员认为，对50岁以下人群进行常规筛查的范围仍太窄，不足以完全解释这一趋势。澳大利亚健康与福利研究所的数据显示，到2025年，该国约有7.2%的结直肠癌病例发生在40岁以下人群中——这一群体原本不在常规筛查范围内——而2000年这一比例仅为2.2%。
无论早发癌症病例增加背后的原因是什么，患者权益倡导组织和支持团体要求降低某些癌症筛查年龄的呼声日益高涨，一些研究人员担心，这些决定是在风险未完全明了的情况下作出的。曾在2012年至2015年担任美国预防服务工作组（USPSTF）成员的Ebell表示，该组织决定降低某些癌症的推荐筛查年龄，“是在没有任何关于较年轻人群筛查益处和危害的新证据的情况下做出的”。
纽约大学医学院的医生兼医学史学家Barron Lerner表示赞同，并指出美国预防服务工作组（USPSTF）应该评估更多数据，以决定这些改变是否真的必要。Lerner说：“这对公众来说是一个了解筛查的好机会。”他补充道：“虽然人们普遍认为筛查应该在癌症早期发现所有病例”，但要实现这一点，扩大检测范围造成的伤害是不可接受的。
2005年至2017年间，美国约有10%的乳房X光检查出现假阳性结果，导致需要进行额外的影像学检查或活检³。此外，虽然罕见，但肠穿孔（即结肠镜检查刺破大肠壁）可能需要紧急手术。“筛查越多，接受检查的人越多，出现这些并发症的可能性也就越大。”Pumpalova说。
此外，年轻人的身体有时可能不太适合接受标准化筛查项目中使用的检测方法。Smith指出，对于30多岁到40岁出头的女性来说，发现乳腺癌可能比较困难，因为她们的乳腺组织往往比较致密，放射设备难以穿透。他说，女性在40岁中期到50岁中期绝经后，致密的乳腺组织会逐渐被脂肪组织取代，从而更容易成像。
重新思考策略
一些研究人员希望用更个性化的筛查方式取代“一刀切”的做法。临床医生不应建议所有超过特定年龄的人都进行相同的年度筛查，而应评估个人的风险因素，以确定筛查的方式和时间。
研究似乎支持这一观点：一项涉及美国28000多名女性的随机临床试验4发现，当根据个人的风险状况调整乳房X光检查频率时，一些女性接受筛查的频率会低于她们按照常规年度计划接受筛查的频率。
德克萨斯州休斯顿市MD安德森癌症中心的人口健康科学家Sanjay Shete正在研究利用遗传风险因素而非年龄来指导患者筛查流程。他表示：“我认为，在某个年龄段以下，我们应该开始考虑更多基于风险的筛查，而不是仅仅基于年龄的筛查。现在有很多风险计算器了，假定说某人35岁，但由于他有很强的家族史和其他一些风险因素，他的风险与55岁的人相同。”
一些研究人员正在使用一种称为多基因风险评分的方法来评估特定患者体内多种基因变异的综合影响，并表示该方法可用于指导更个性化的癌症筛查。去年的一项研究5发现，在识别哪些男性能从磁共振成像前列腺癌筛查中获益方面，多基因风险评分优于标准的前列腺特异性抗原血液检测。
Pumpalova表示，更全面的筛查测试——例如能够同时检测多种癌症的测试——将带来革命性的改变，因为它不仅能使人更少、更不频繁地发生并发症，还能提供更全面的癌症筛查。目前正在研发的几种多癌种检测旨在检测血液中的异常DNA、蛋白质和其他标志物，其潜在筛查出的癌症种类将远超大多数国家常规筛查的几种——即乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌、前列腺癌，以及吸烟者的肺癌。
高份额
在《自然》指数中，发表乳腺癌相关论文的国家中，中国和美国并列第一，在2021年至2025年期间的份额几乎相同*。在所有癌症类型中，乳腺癌在这一时期的指数份额最高。
*2021年至2025年的数据涵盖2021年1月至2025年8月。†不包括非特定部位癌症。来源:Nature Index.Data analysis by Aayush Kagathra.Interactive chart by James Bayliss and Tanner Maxwell
产出相等
在2021年至2025年*的结直肠癌相关产出的指数中，中国与美国之间的差距不到1个份额百分点。英国、德国和荷兰位列该癌症相关产出排名前五。
*2021年至2025年的数据涵盖2021年1月至2025年8月。†不包括非特定部位癌症。来源:Nature Index.Data analysis by Aayush Kagathra.Interactive chart by James Bayliss and Tanner Maxwell
明显领先
与乳腺癌和结直肠癌相比，肾癌在2021年至2025年*的指数中所占份额相对较小。在肾癌相关病例数排名前五的国家中，美国位居榜首，其份额比排名第二的中国高78.49%。
*2021年至2025年的数据涵盖2021年1月至2025年8月。†不包括非特定部位癌症。来源:Nature Index.Data analysis by Aayush Kagathra.Interactive chart by James Bayliss and Tanner Maxwell
扩大可及性
这些技术尚处于非常早期的发展阶段，如果将来要在人口层面推广应用，富裕国家无疑会率先采用。
与此同时，在占全球新增癌症病例和死亡人数绝大多数的中低收入国家，即使是对高危人群而言，癌症筛查资源也往往极其匮乏。根据世界卫生组织下属机构——国际癌症研究机构（IARC）运营的全球癌症筛查数据存储库CanScreen5项目的一项研究6，各国之间的筛查率存在巨大差距。
根据截至2022年9月包含了各国筛查项目信息的数据集，孟加拉国符合条件人群接受乳腺癌筛查的比例为1.7%，而这在英国高达85.5%。科特迪瓦宫颈癌筛查覆盖率为2.1%，瑞典则为86.3%。匈牙利结直肠癌筛查覆盖率为0.6%，而荷兰则为64.5%。作者总结道，那些拥有强有力的政策和资金投入（无论是来自政府还是医疗保险机构）的国家，其筛查覆盖率往往更高。
Pumpalova研究了世界各地的癌症筛查情况，她指出，关于公共资源是否有效用于此类项目，各地考量可能存在很大差异。她表示，在资源匮乏的地区，癌症筛查往往让位于更具成本效益的举措，例如针对幼儿致命传染病的疫苗接种运动。
一些国家依赖医疗保险公司资助筛查项目，导致许多人无法参与。在美国，Shete和同事分析了近7000名女性的调查数据7，结果显示，78%拥有医疗保险的人参与了筛查，而没有保险的人只有43%参与了筛查。
Pumpalova指出，南非的医疗体系相比一些邻国而言相对完善，但公共医疗部门却不提供乳腺癌筛查项目。“私人保险涵盖筛查，但南非只有约15%的人口拥有私人保险。”
其他国家则选择重点关注某些癌症。Pumpalova表示，在多米尼加共和国，乳腺癌筛查得到了政府的充足资金支持，公众意识也很高。“大多数私人保险公司和政府医疗保险计划都涵盖这项筛查。”但她补充说，该国缺乏完善的结直肠癌和宫颈癌筛查项目。
公众参与是富裕国家和贫困国家都面临的另一项挑战，因为许多因素会影响一个人是否选择接受筛查。土耳其研究人员去年发表的一项研究8发现，受教育程度和收入水平较高、患有慢性疾病或已经接受过其他类型癌症筛查的人更有可能参与筛查。
Shete表示，提高筛查参与率的一个方法是利用患者与医生之间的关系。在美国，一些电子医疗系统被编程为向医生显示提醒，以便他们询问患者是否需要进行筛查。“系统应该提示患者上次检查的时间以及下次检查的时间，”Shete说。
美国医疗保健软件公司Epic Systems Corporation于1月份发布的一份报告显示，在宾夕法尼亚州一家医院网络使用的电子医疗系统中添加外联提示和患者提醒功能，使乳腺癌和结直肠癌的筛查率在18个月内提高了4%。
除了筛查之外，还需要进行另一项根本性的变革——而这项变革也始于医生的诊室。Smith表示，对于40岁以下、出现通常影响老年人的癌症症状的患者，不应轻易忽略。他指出，医生往往不愿为年轻患者进行癌症检测，因为他们的培训让他们倾向于优先考虑更常见的病因，而不是罕见情况。
这种思维方式可能会对早发性癌症患者造成重大影响。Smith指出，在美国，50岁以上的人做结肠镜检查和结直肠癌血液检查通常要等6周，而50岁以下的人则需要等待大约九个月，期间医生会检查其他的可能性。
Pumpalova表示，长时间的等待对年轻人来说并不公平，她强调，对于出现症状的年轻患者来说，尽快接受正确检查至关重要。
随着年轻成人癌症发病率的持续上升，重新思考长期公共卫生策略的压力只会越来越大。政府和临床医生如何应对这种不确定性，将决定未来十年癌症预防的走向，并决定哪些人能从早期发现中受益，哪些人只能继续等待。
Roxanne Khamsi是一位居住在加拿大蒙特利尔的科学记者。
参考文献：
1.Zhao,J.et al.BMJ Oncol.2,e000049(2023).
2.US Preventive Services Task Force.JAMA331,1918–1930(2024).
3.Miglioretti D.L.et al.Ann.Intern.Med.177,1297–1307(2024).
4.Esserman,L.J.et al.JAMA http://doi.org/10.1001/jama.2025.24784(2025).
5.McHugh,J.K.et al.N.Engl.J.Med.392,1406–1417(2025).
6.Zhang,L.et al.Nature Med.29,1135–1145(2023).
7.Chandra,M.,Fokom Domgue,J.,Yu,R.&Shete,S.Cancer Med.14,e71423(2025).
8.Gülle,B.T.,Tozduman,B.&ÖrenÇelik,M.M.BMC Public Health25,2637(2025).