本文来自微信公众号： 果壳 ，作者：黎小球，编辑：odette
今年早些时候，“肺癌成中国女性第一大癌症”的话题曾冲上微博热搜。
话题引发关注，很大程度上在于它反直觉。在大众认知中，肺癌与吸烟几乎强绑定，日常语境中劝人戒烟也总会说“小心得肺癌”。现实中，吸烟的主力群体是男性，肺癌也确实长期位居男性恶性肿瘤发病与死亡之首。但女性吸烟者相对少，肺癌竟然也排第一。
另一方面，尽管癌症诊疗水平近年来已大幅提升，但人们对癌症的恐惧并未因此消减。在女性癌症预防的公共讨论中，乳腺癌、宫颈癌等“女性专属”癌种长期占据焦点，肺癌的讨论反而被边缘化。
“肺癌成中国女性第一大癌症”的话题曾冲上微博热搜丨微博截图
但中国国家癌症中心2024年发布的《2022年中国恶性肿瘤疾病流行情况分析》中，就提到了这样一句话——“2022年女性肺癌发病例数占女性恶性肿瘤的17.5%，超过了乳腺癌（15.6%），肺癌在男、女恶性肿瘤发病和死亡顺位中均成为首位。”
当女性仍在担忧乳腺癌、宫颈癌时，真正的恶性肿瘤头号杀手早已换位。并且这一换位并非偶然波动，数据显示，女性肺癌不仅登顶，更在加速攀升。
女性肺癌，被低估的危机
2025年发布的一篇研究利用全球疾病负担（GBD）数据库，分析了1990～2021年间中国及全球的肺癌趋势。
从绝对数量看，肺癌仍“偏爱”男性。1990～2021年间，中国男性肺癌病例总数从19万例增至62万例，女性从8.4万例增至31万例。男性疾病负担始终更重，这与全球趋势一致。
但绝对数背后，增长速度是另一个值得警惕的趋势。在这三十年间，中国女性肺癌病例总数增幅高达269%，男性为227%；而全球女性增幅160%，男性仅80.3%。
研究者进一步计算了肺癌相关指标的“年均百分比变化率”（AAPC）。简单来说，AAPC就是一段时期内某指标的平均年变化率，可清晰体现动态变化；若结果为正数，说明该指标在持续上升。1990至2021年，中国女性肺癌发病率、患病率、死亡率的AAPC分别为1.151%、2.086%、0.508%，均呈上升趋势，且全部高于中国男性对应数值（0.799%、1.634%、0.289%），也高于全球女性水平（0.576%、1.123%、0.276%）。
这意味着，中国女性肺癌不仅增速快于男性，其加速幅度在全球范围内也属前列。一个曾经被认为与女性关联较弱的疾病，正在以超预期的速度改写中国女性的癌症版图。
除了增长趋势的分化，肺癌的性别差异还体现在病理类型上。
肺癌中最常见的两种类型是肺鳞癌与肺腺癌，合计约占全部原发性肺癌的80%。从影像学上看，鳞癌多为“中央型”，肿瘤位置靠近肺的中心；而腺癌多是“周边型”，肿瘤常分布在肺的边缘或外周部分。这种差异，也映射到了性别上。肺鳞癌在男性中更常见，而肺腺癌在女性中更常见。
肺鳞癌与长期吸烟关系密切。烟草是最早被确认的肺部致癌物，其点燃过程中会形成多种危害物质，包括亚硝胺、多环芳香碳氢化合物、苯并芘等。烟雾反复刺激气管内壁，原本负责清洁呼吸道的纤毛细胞会逐渐变成一层耐摩擦的鳞状细胞。这本是机体的一种自我保护，但这种异常变化日积月累，就可能走向癌变。相较于不吸烟者，连续吸烟者患肺癌的风险高出20～50倍。
换言之，男性肺癌更接近“吸烟模式”。主动吸烟时，危害最大的主流烟经口腔和呼吸道过滤，大颗粒主要沉积于上呼吸道，于是肿瘤多从支气管中心向外生长。
相比之下，肺腺癌的风险因素更为复杂，除了吸烟，还与环境与职业暴露、遗传及既往病史等多方面有关。女性肺癌背后的推手，比一支烟更为复杂。
不吸烟的女性，被迫暴露于烟草
国际癌症研究机构（IARC）曾发布过一张以人体器官为主线的致癌物图谱，覆盖了口腔、咽喉、肺、食道、胃肠道、生殖系统、泌尿系统等数十个部位，并逐一列出经研究确认可致该部位癌症的致癌物。
若逐条细数，会发现肺癌的致癌物列表最长，多达30余种，从烟草、石棉、某些金属化合物，到室外空气中的颗粒物、室内燃煤排放物，不一而足。这个每天默默运转、维系呼吸的器官，同时也是从呼吸道进入的各类有害物最先冲击的前线。
人类癌症:已知病因及预防（按器官部位）丨国际癌症研究机构（IARC）人类致癌因素鉴定专著和癌症预防手册
其中吸烟在肺癌成因中分量最重。谈及女性肺癌时，坊间一个比较流行的说法是：随着社会进步，中国女性的吸烟率在增加，肺癌也因此增多。但中国疾控中心2025年发布的最新调查显示，2024年中国15岁及以上人群总体吸烟率为23.2%，其中女性为1.8%，较2022年（2.3%）、2018年（2.1%）、2015年（2.7%）、2010年（2.4%）并无显著提升。中国女性吸烟率在全球范围内一直属于低水平。
中国女性的吸烟率并没有显著增加｜中国疾病预防控制中心《2024中国成人烟草调查主要结果和发现》
女性肺癌病例中，相当比例并无主动吸烟史。数据表明，全球约53%的女性肺癌并非由吸烟引起，男性中这一比例仅为15%。而在中国进行的一项真实世界研究中，女性肺癌患者中非吸烟者比例达到98.2%。
但即便女性从不点燃一支烟，烟草的烟雾依然包围着她们，甚至可能从家庭卧室到职场办公室一路跟随。这就是"非自愿吸烟"。
所谓的非自愿吸烟（被动吸烟），是指不吸烟者被动吸入他人呼出的烟雾，以及烟草燃烧时直接释放到环境中的烟雾。这种暴露并非单一形式，而是暗藏多条途径，主要包括二手烟、三手烟、气溶胶吸入等。
二手烟是最常见的非自愿吸烟形式。它既包括吸烟者呼出的烟雾，也包括烟草燃烧时直接释放到环境中的侧流烟。
三手烟则更为隐蔽。烟草燃烧后，尼古丁、重金属等有害物质会附着在衣物、墙壁、家具或地毯表面，形成残留。即使烟雾已经散去，这些有毒物质仍可能通过皮肤接触、呼吸进入人体。
气溶胶吸入是新型烟草产品带来的风险。电子烟、加热烟草产品等释放的挥发性气雾，看似“干净”，实则同样可能含有尼古丁及其他有毒化学成分。被动吸入这些气溶胶，同样属于非自愿的烟草暴露。
国际癌症研究机构2004年发布的《烟草烟雾与非自愿吸烟》专著中，就明确了非自愿吸烟对人类具有致癌性。我国《原发性肺癌诊疗指南》更是直接指出：“被动吸烟也是肺癌发生的危险因素，主要见于女性。”
以二手烟为例。在中国浙江地区进行的一项研究利用肺癌筛查队列，评估了二手烟暴露与肺癌风险之间的关联，数据涵盖20401名从不吸烟的女性。结果显示，二手烟暴露会使得肺癌风险增加52%，并且每日被动吸烟量越多、被动吸烟年限越长、同住者和同事的吸烟包年数（每天吸烟的包数×吸烟年数）越大，不吸烟女性的肺癌风险也越大。在从不吸烟的女性中，16.9%的肺癌病例可归因于二手烟暴露。
女性的非自愿吸烟可能从童年时期就开始，她们在吸烟长辈的环绕下长大。成年后，家庭成为烟雾的主要暴露场所，配偶吸烟是最常见的来源。研究显示，非吸烟女性与吸烟者结婚后，患肺癌的风险比配偶不吸烟者高出约20%～30%。
除家庭外，工作场所是另一重要暴露源。在允许吸烟的职场环境中，女性员工被迫吸烟。这种暴露往往更难规避，职场中的被动吸烟常常缺乏拒绝的余地。有研究者曾对涉及全球多个地点的22项研究进行系统分析，发现非吸烟者因工作环境被动吸烟，肺癌的发病风险增加24%，而高度暴露于烟草烟雾的工作者，风险增加了2倍。
从童年到成年，被动吸烟贯穿了许多女性的一生。它不像主动吸烟那样醒目，却在日复一日的呼吸中悄然增加着肺癌的风险。被动吸烟时，进入呼吸道的颗粒物可能比主动吸烟小。而颗粒物的大小与吸入深度有关，细小颗粒更易深入肺泡。研究者认为，这一差异可能部分解释了为何被动吸烟与周围型腺癌的关联更为密切。
非自愿吸烟外
女性还面临着厨房油烟和氡
空气污染也是肺癌的推手之一，它既飘在室外，也藏在室内。
编者注：需要说明的是，烟草烟雾本质上也是空气污染物的一种，但因其危害之大、证据之充分，通常被单独列为一类危险因素。以下所讨论的“空气污染”，特指烟草之外的室内外空气暴露。
室外的空气污染来源多样，交通排放、工业生产、化石燃料燃烧及自然灾害等，均可以释放有害气体和颗粒物。多项针对室外空气污染的研究显示，PM2.5浓度每增加10μg/m3，肺癌发病或死亡风险增加8%～9%。
同一地区的男性和女性头顶同一片天空，面对的室外污染大抵相当。但回到室内，情况就不一样了。
对于不吸烟的女性来说，室内空气污染是肺癌的风险因素之一。污染物来源主要包括在通风不良的房间里燃烧煤、木柴等固体燃料，以及用未精炼的植物油（如菜籽油）进行高温烹饪。
当把这些因素对应到日常生活里，最常见的、同时具备“燃料”和“烹饪油烟”两个条件的场所，便是厨房。研究显示，约17%的成人肺癌死亡病例，可归因于家庭空气污染中固体燃料和做饭产生的烟尘。
公开数据显示，2021年我国厨师从业人数超1000万，其中女性仅占3.6%，且大多集中在西餐、烘焙等行业。但回归家庭厨房，情况却截然相反。基于中国家庭追踪调查（CFPS）的研究显示，妻子的家务劳动时间是丈夫的两倍以上，其中烹饪是核心家务之一。且这一差距不分工作日与休息日，也不因女性是否有工作而改变。据推测，约1/2～3/4的家庭日常三餐主要由女性掌勺，该比例在有孩子或与老年人同住的家庭中还会进一步升高。
这意味着，暴露在厨房油烟中的女性数量远超1000万厨师，以千万甚至亿计。日复一日的烹饪，意味着日复一日的暴露。高温加热的油烟中包含多种致癌物质（如多环芳烃、丙烯醛、戊醛和苯等），长期、高频接触可能导致肺泡细胞以及细胞内DNA的损伤，从而增加肺癌风险。一项基于中国人群的荟萃分析显示，非吸烟女性中，长期接触厨房油烟者患肺癌的可能性，是未暴露组的1.74倍；厨房没有通风设备的情况下，风险会进一步增加，达到2.11倍。
除了厨房油烟，在通风不良的家中，另一种更隐蔽的威胁——氡（Radon），可能正在累积。
氡是一种天然放射性气体，它无色无味，主要存在于岩石和土壤中。氡可以脱离地面进入空气，在室外氡会迅速稀释到很低的浓度，但在室内（尤其是地下室和低楼层）和通风条件差的地方其浓度可能较高。室内的氡可以来源于地面或地墙连接处的裂缝，也可以源自花岗岩、砖沙、水泥及石膏等建筑材料。对1980～2019年中国住宅氡调查的研究显示，这40年间，中国28个城市居民住宅氡浓度呈上升趋势，年均增长约0.80 Bq·m⁻³·a⁻¹。
氡导致肺癌，是因为它可以在空气中衰变并产生更多的放射性颗粒。呼吸时，这些颗粒沉积在呼吸道内壁的细胞上并破坏DNA，肺癌的风险便随之上升。不同国家中，3%～14%肺癌由氡导致，女性受影响更严重，研究猜测可能与女性居家时间比较久有关。
氡进入住宅的路径示意图：土壤中的铀（Uranium）衰变为镭（Radium），再衰变成氡（Radon），氡可通过地基裂缝、管道开口等通道渗入室内，在通风不良的底层空间积聚，成为隐蔽的致癌风险丨extension.unr.edu
但环境暴露只是事实的一部分。比如被动吸烟以及负责烹饪的男性，也面临暴露风险。但面对同样的致癌物时，女性遭受的危害更大。这种差异不仅是运气问题，更写在女性的基因里。
面对肺癌致癌物，更为脆弱的女性
在致癌物的敏感性上，男女存在差异。
以烟草为例。烟草是肺癌的头号元凶，这一点男女皆同。但同样是吸烟，有研究发现，有40包年吸烟史的女性，患肺癌的风险是不吸烟女性的27.9倍；而同样吸烟量的男性，风险仅为不吸烟男性的9.6倍。国际早期肺癌行动计划（I-ELCAP）是一项始于1992年的全球性前瞻性研究，它也得出了类似结论：吸烟女性的肺癌患病率，比有相似吸烟史的男性高出近一倍。同时，女性吸烟者患肺癌的年龄通常比男性吸烟者更年轻。
研究者认为，男女遗传和分子层面的差异，可能导致吸烟对女性的伤害更大。
人体内存在两类关键基因：原癌基因负责促进细胞的正常生长、分裂和分化；抑癌基因负责修复DNA损伤、阻止癌变。当原癌基因突变或过度激活，或抑癌基因发生突变而失活，患癌风险就会增加。
在吸烟者的肺癌中，最常见的基因突变发生在TP53（抑癌基因）和K-RAS（原癌基因）上。约76%的肺腺癌存在K-RAS异常，超过三分之二的肺癌存在TP53突变。
更关键的是，无论是TP53还是K-RAS突变，受到烟草刺激时女性中突变的发生率均高于男性。比如有研究发现，吸烟者中女性肺癌患者的TP53突变率为36%，高于男性的27%；但在不吸烟者中情况反转，女性突变率仅13%，男性达31%。这意味着，吸烟行为对女性的“攻击”更为猛烈，更容易造成女性基因损伤。
肺癌的TP53突变谱（扇形的不同颜色代表突变的具体方向，如红色表示G:C→T:A突变）丨原图：参考文献25
主动吸烟者中的TP53突变通常是特定的（比如碱基对从G:C→T:A）。但在被动吸烟的女性身上，这种突变谱几乎看不到，她们TP53的突变类型和频率跟从不吸烟的女性更接近。2025年发布在Nature上的基因组研究也发现，主动吸烟者的突变标签在二手烟暴露中未被检测到。这表明，被动吸烟与主动吸烟的致癌路径并不相同。
但无论路径如何分化，女性对烟草的敏感性都更高。这种性别差异还与CYP1A1基因有关，它编码的酶专门处理烟草中的致癌物。女性体内这种基因的表达量更高，意味着她们代谢致癌物的能力更强。这原本是个好事，但代谢过程中有个副作用——产生更多的DNA加合物（即致癌物与DNA结合形成的损伤片段）。DNA加合物是DNA损伤的重要形式之一，也是引发基因突变和癌症的关键初始步骤。
然而，女性的肺癌并非只与烟草有关。对于不吸烟的女性，一种叫EGFR的基因是重要推手。EGFR，全称是表皮生长因子受体，它是调控细胞生长的关键基因，一旦突变，细胞便可能失控增殖，引发肺癌。
肺癌患者中，EGFR突变几乎仅见于不吸烟者，在肺泡细胞癌（腺癌的一种亚型）中突变率高达26%，且女性明显多于男性。并且EGFR突变在亚洲人群中的发生率远高于西方人群，这意味着亚洲女性天生携带了更高的基因易感性。至于为何女性EGFR突变率更高，目前尚无定论，研究者认为可能是遗传、环境甚至激素等多因素叠加。
其中激素对肺癌性别差异的影响，也一直是研究者探索的方向。尽管两者之间的确切关系尚未完全明确，但越来越多的线索指向雌激素与肺癌的发生存在关联，并且可能是EGFR突变的助推器。
这些线索包括，绝经前女性的肺癌发病率高于绝经后女性。在东亚地区进行的研究发现，月经周期较短的女性患肺癌的风险高出三倍，这可能与她们生育期内雌激素峰值出现次数更多有关。此外，接受雌激素替代治疗的女性，肺癌发病率也有所上升。
组织学层面同样提供了一些证据。雌激素受体有ERα和ERβ两种亚型，ERβ在健康肺组织中有表达，且男女表达量相近；ERα正常肺组织中几乎不表达，但可能在女性肺腺癌中异常出现。研究者推测，雌激素或许通过ERα的异常激活参与肿瘤进展，但这一机制还需要进一步验证。
在肺癌面前，女性的基因和生理似乎天生更“脆弱”。当这种内在的脆弱性，叠加外在的环境压力——厨房的油烟、身边环绕的二手甚至三手烟，那风险可能便不再是简单地相加，而是成倍地放大。
肺癌可以预防吗？
正如前文所述，肺癌的致癌物名单很长，但并非所有危险都潜伏在日常生活中。有些危险因素如今已较难接触到，如鸦片、石棉、钚等；有些则与特定职业绑定，如铝生产、矿业开采、油漆作业等职业暴露。普通人真正面临的风险，还是那些弥漫在呼吸之间的致癌物——主动吸入的每一口烟，室外的雾霾，室内的二手烟雾，附着于衣物家具的三手烟残留，以及一日三餐中升腾的厨房油烟。
让每一次呼吸都洁净如新，在现实中近乎奢望。污染物无处不在，个体难以改变室外环境，口罩也不可能时刻焊在脸上。但有些伤害，确实可以主动削减。
控烟是第一步。戒烟永远不算晚，戒烟5年肺癌风险可下降约39%，戒烟10年肺癌风险可降低至吸烟者的一半左右。越早戒烟，获益越大。同时，吸烟者的一个选择，也关乎身边人的健康，尤其对女性而言。避开人群、不在公共密闭空间吸烟，能最大程度降低二手烟、三手烟对他人的伤害。烟瘾的生理依赖、烟草与社交的捆绑、以及在人情与执法中时不时失效的公共场所禁烟令，都让控烟成为了一场漫长的拉锯战，但每推进一步，公共空间的空气就能干净一分。
减少油烟刺激是第二步。开火前做好通风并打开抽油烟机，这个简单的习惯，能降低暴露风险。在中国台湾地区进行的一项针对汉族女性的研究发现，长期使用油烟抽排器烹饪可降低约50%的肺癌风险。
实际上通风不仅能帮助降低室内油烟浓度，还能稀释室内氡的浓度。
原则上降低氡浓度，需要建筑和装修环节的前置防控，包括选址避开高氡区域、选用低放射性建材、装修时密封地板墙体裂缝等。对普通人而言，生活中最经济有效的方法是日常通风。实验表明，开窗通风1小时，室内氡浓度可降低约三分之二。条件允许时，还可以配备空气净化装置和通风系统。
最后就是高危人群的筛查。根据《中国肺癌筛查标准》，肺癌筛查应在肺癌高风险人群中进行。
肺癌高风险人群介于（50～74）岁，且至少符合以下条件之一：
a）吸烟包年数不少于30（包年），包括曾经吸烟不少于30（包年），但戒烟不足15年；
b）与a）共同生活或同室工作被动吸烟超过20年；
c）患有慢性阻塞性肺疾病；
d）有职业暴露史不少于一年，包括暴露于石棉、氡、铍、铬、镉、硅、煤烟和煤烟灰；
e）有一级亲属确诊肺癌。
注1：吸烟包年数=每天吸烟的包数（每包20支）×吸烟年数
注2：一级亲属指父母、子女及兄弟姐妹（同父母）
肺癌筛查应采用低剂量螺旋CT（LDCT），敏感度是常规X线胸片的4～10倍。国际早期肺癌行动计划数据更是显示，低剂量螺旋CT年度筛查能发现85%的Ⅰ期周围型肺癌（即早期阶段），术后10年预期生存率达92%。
值得一提的是，筛查手段的进步也在改变肺癌的数据面貌。低剂量螺旋CT对周围型腺癌具有高敏感性，它更容易清晰地捕捉到肺边缘那些微小的病变。有研究认为，这种检出的敏感性一定程度上抬高了肺癌的发病率数据。女性肺癌发病率的攀升，有部分可能是过去漏诊的病灶如今被看见。
以往难以察觉的早期肺癌，如今更容易被发现并进入统计视野。但筛查本身是一个复杂的问题，被筛查出来的微小结节，有些可能终其一生都不会恶化，却因对“肺癌”的担忧而被过度治疗。筛查的获益与代价，仍在医学界的审慎讨论中。
但无论如何，数据和审慎讨论背后是一个个具体的女性。她们可能在客厅角落里吸入二手烟，在厨房里忙碌翻炒着菜，在通勤路上裹紧口罩。“肺癌成为女性第一大癌”原因复杂，但依然存在一连串可被拆解的因果。或许，真正的“筛查”不只是CT机里的黑白影像，而是真正看见女性的呼吸。
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[29]https://iris.who.int/bitstreams/9074f138-e993-4091-8009-eb0c7fb256ba/download
[30]https://www.chinancpcn.org.cn/guideStandardDetail?id=6