鼾声如雷,他们越睡越困
2022-03-21 19:57

鼾声如雷,他们越睡越困

今天是世界睡眠日。本文来自微信公众号:偶尔治愈 (ID:to-cure-sometimes),作者:陈怡含、师捷,监制:李晨,审核:潘春晨(中科大附属第一医院耳鼻喉科),原文标题:《戴呼吸机、手术、减重,他们以此对抗曾经轻视的“打鼾”》,头图来自:视觉中国


曾经有 4 年时间,因为打鼾,杨子明只能和妻子分开睡觉。


最初是从主卧搬到次卧,那时儿子刚刚满月,杨子明一打鼾,小家伙就醒了。但他很快发现,即便在两个卧室,依然会吵到孩子。


孩子一醒,刚出月子的妻子也没法睡了。主次卧之间隔着一道墙,她狠狠踢几下,把杨子明弄醒,叫到主卧帮忙。等到孩子逐渐安定,疲惫的杨子明回到次卧,倒头就睡。不久鼾声再起,婴儿又要哭闹了。如此反复,一夜数次。


后来,妻子干脆带着孩子到附近的公婆家睡,白天再回来。这样的生活持续了半年多,直到孩子断奶。


妻儿搬回家后,为了错开睡眠时间,杨子明一直主动申请上夜班。偶尔放假,也要熬夜等待妻儿熟睡——“一旦我先睡觉,我老婆就睡不着了。”


那几年,不止日益严重的鼾声在提醒着杨子明注意自己的睡眠状况,还有因窒息频频醒来的体验、减退的记忆力以及抵挡不住的困意。但他并不清楚,自己到底出了什么问题。


和妻子分开睡觉的第 4 年,杨子明终于得知,自己患上了睡眠呼吸暂停综合征。这是一种以大声打鼾并伴有呼吸暂停、日间困倦为典型表现的睡眠障碍,主要分为阻塞性和中枢性。


根据《柳叶刀呼吸医学》 2019 年发布的报告,经过估算,全球有十几亿人患阻塞性睡眠呼吸暂停,30~69 岁的人群中,轻到中度患者约有 9.36 亿,中到重度患者约有 4.25 亿。包括中、美、印、俄在内的 16 个样本国家中,我国的患病人数居首位,或达 1.76 亿。


研究表明,未经治疗的重度阻塞性睡眠呼吸暂停患者,其病死率比普通人群高 3.8 倍。


即便如此,“睡眠呼吸暂停综合征”对于不少人而言,依然是一个陌生的词汇。


被轻视的症状


杨子明记得,自己很小就开始打鼾了,或许是从六七岁的时候。那时老人们都说,打呼噜睡得香。这句话影响了他十几年,他几乎从未把睡眠时的呼吸问题当一回事。


22 岁那年,杨子明听新婚妻子抱怨,说他打鼾的情况愈发严重了。妻子录过几段音频,“那声音,说鼾声如雷真的不算夸张”。更让他意外的是,有时连着几十秒都没有呼吸声。


杨子明在天津静海县的工业园区工作,住在公司安排的家庭宿舍。有时下了夜班,他独自在卧室休息,隔着一个客厅和一道防盗门,从走廊经过的邻居都能听到他的鼾声。


这只是问题的开始。


他逐渐发现自己变得嗜睡,无论看书、写报告还是玩手机,稍微停下就会睡着。开车时混混沌沌,从他家到县城不过二十几分钟的车程,他也坚持不住。“中间会停一次,把双闪打开,哪怕眯 5 分钟。”


打麻将的时候,朋友们都在叽叽喳喳,他兀自睡去。大家发现后,手和嘴都停了,好奇地观察他。或许是感知到了外界的反应,王磊在一片安静中醒来,询问发生了什么。每个人都看着他笑。


他去镇医院咨询嗜睡的问题,医生说,可能是血脂有点高。吃了 3 个月的药,血脂降下来了,“该困还是困”,他就没再多想。“大概和常常上夜班有关,大家都这么觉得。” 


作为武汉市中心医院咽喉鼾症组的负责人,崔前波医生接诊睡眠呼吸暂停患者已有 10 年。


他告诉“偶尔治愈”,早几年,就医前已有一二十年病史的患者并不罕见。他们通常会合并比较顽固的高血压、糖尿病,有些还会被检查出心肌缺血,甚至术后出现一过性的肾衰竭。因为人们对这种疾病的认识薄弱,医生需要给予相对多的健康教育。


近几年,由于科普宣教的增加,以及得到改善的患者所形成的局部影响,前来就医的人群有所增加,且大部分人就医前的病史都缩短到了一两年。


不过依然普遍的现象是,夫妻共同来到门诊,患者的能动性会差一些,家属则态度积极。“早期,很多患者的主观感受没有那么明显,可能睡觉时有呼吸暂停,但没有憋醒。一般而言,是睡眠被影响的那一方推动了就医。


29 岁的郑宇也曾对自己糟糕的睡眠不以为意,从他的讲述中,能感受到他和妻子的态度分歧至少暗暗存在了两三年。


2018 年,郑宇开始有憋醒的体验。起初,他并不能分辨自己是怎么醒过来的,是妻子说,“你刚刚好像没呼吸”。随着时间的推移,憋醒的频率上升到一夜两三次。他自己也有了感知,醒后感觉“那一口气喘上来了”。


妻子很害怕,但郑宇满不在乎。“年轻嘛,无所谓。才 20 几岁的人,怎么可能睡着睡着就没了?


郑宇有位堂哥也患有睡眠呼吸暂停综合征,好多年前就戴上了呼吸机。妻子找堂哥咨询过,事先没找郑宇商量。后来她把了解到的信息同步给郑宇,包括堂哥就医后的正向反馈。但他依然没有采取行动。


逐渐失控的生活


杨子明开始介意自己的睡眠,是载着全家驶上高速的时候。他的老家在山东德州,从天津回去要开两个多小时的高速。自从有了驾照,这段路都是他在负责。


每次,杨子明都有很重的心理负担。途中,他总是无法控制地犯困,坐在副驾的父亲一发现苗头,就严厉地训斥:“这么重要的一群家人坐在车上,你怎么能犯困?!”


指责接踵而至。杨子明想要解释,却无从说起,连他自己都不知道,这困意与睡眠时的低通气有关。“所以肯定是你昨天玩得太晚了。你为自己辩白,他们不会信。”


家人的严苛不无道理,杨子明真的出过事故。


2017 年冬天,儿子连着生了几场病。有段时间,他每天深夜驱车一小时,去市里的儿童医院排队,早上挂好号,回家接上妻儿,再返回医院。下午两三点,孩子输完液了,他再负责送回。休息不了多久,杨子明又要去公司报到了。


有天下午,杨子明没能抵挡住困意,追了尾。孩子受了惊吓,被妻子紧紧抱在怀里。保险杠和前挡风玻璃都撞坏了。前车司机问杨子明,你知道你撞了我两下吗?“你肯定是犯困了,根本都没踩刹车!”


据崔前波观察,患者开始重视自己的症状,很有可能不是出于身体健康的考虑,对家庭、工作和社交的影响反而会是一个比较大的因素。


“因为对健康的影响很多时候是不易察觉的,患者可能不会把高血压、糖尿病等并发症归结到打鼾上面,毕竟导致这些疾病的原因太多了。”


我们接触的患者中,王昕的经历最让人唏嘘。


多年来,他一旦仰卧便无法入睡,只有在侧卧时,气道稍微打开一些,才能勉强维持半睡半醒的状态。白天,他永远是一副睡不醒的样子,如果不是因为工作,“全天任何一个时间点都能睡着”。


渐渐地,王昕发现自己的记忆力大不如前。他是做销售的,日常要签合同、发货、催款。“客户跟我说,给他发一下哪个货,我满口答应。过了好几天,客户说,货怎么还没到?才发现我完全忘了。”


起初,这样的错误一个月有一两次,后来愈发频繁地出现,“每周都会有,一直在救火”。尽管收入没受影响,“但整个人非常烦躁”。


2019 年末,王昕辞了职。入职 6 年的他觉得,自己已经不适合那份工作了。他变得很消极,甚至有伤害别人的念头。


“一个污点”


因为打鼾,杨子明一度有些抑郁。“感觉这件事就像自己身上的一个污点,不愿示人。”


他很忌讳别人谈论自己打鼾。夜班没有任务的时候是可以打个盹的,杨子明有时会被同事叫醒,因为吵到对方睡觉了。次数多了,他也特别心烦,像是启动了防御机制,说话带上了火药味。如果和不太熟的同事搭班,他便会担心,“对方第二天会不会和人聊起我睡觉时的样子?”


后来为了少睡,闲下来的时候,他就一个劲地玩游戏。


郑宇也对打鼾感到尴尬。他羞于让别人知道自己的情况,没有直接和堂哥交流,也有这方面的原因。他会在公司午睡,但同事们都不知道他的睡眠状况,因为他会躲到一个小机房。那里让他有安全感,“呼噜再大声,别人也听不见”。


2021年7月,郑宇终于主动就医。图源:受访者提供


相比男性,女性患者的耻感会更明显。


年轻的浙江女孩李晓楠打鼾已近 10 年。每次和朋友外出,她都要自己睡一间房,“宁愿多花点钱也不想打扰他们”。


唯一的例外是在上海迪士尼乐园刚开业时,她和两个同学去玩,酒店火爆,只剩一间空房。李晓楠主动去睡加床,在有限的范围内“保持一点距离”。夜里,她提议放些鬼故事助兴,私心是想借电台的声音掩盖自己的鼾声。


那一夜,李晓楠连翻身都没敢,一直侧卧着,这样就能少打些呼噜了。她睡得很不踏实,偶尔听到自己的鼾声醒来,便忐忑地查看另一张床的情况,生怕吵醒朋友。


更重的耻感,一定程度上也影响了女性患者的诊疗。


很长一段时间里,睡眠呼吸暂停综合征曾被视为一种男性疾病。有研究指出,一般人群中,受此困扰的男女比例被估算在 3:1~5:1 之间,但在一些大样本的临床研究中,男女患者的比例高达 8:1~10:1。这意味着,女性得到诊疗的比例低于男性。


一方面,由于男女性在解剖结构、激素水平等方面的差异,男性患者会更多地报告打鼾、憋醒等典型症状,而女性则会更多地报告失眠、头痛、乏力、抑郁等症状,容易和其他疾病混淆,因此可能诊断不足。另一方面,也有一些女性患者认为打鼾是“不淑女的”,因此不愿报告。


崔前波对此有着直观的体验:患者自述的时候,男性大多比较坦然,女性则有些难以启齿,甚至有些人讲述的病史“会有点折扣”。


一般来讲,如果已经进入到诊疗流程,这种保留不会产生太大的影响。因为睡眠呼吸暂停综合征的诊疗主要还是依据多导睡眠监测、气道 CT、鼻镜及喉镜等客观检查,主观评价占的比重不大。


真正的问题在于,有多少女性患者出于耻感,没有主动寻求医疗系统的帮助。


如今,李晓楠的睡眠呼吸状况已经有了很大改善。这得益于 3 年前的一场手术,但它并不是专门为了治疗睡眠呼吸暂停而安排的。


2019 年夏天,参加完高考的李晓楠因为扁桃体频繁发炎,决定接受切除手术。术前,她和主刀医生偶然谈论到打鼾的问题。经过多导睡眠监测,她确诊了睡眠呼吸暂停综合征。


那场手术,医生除了按照最初的计划切掉了她的扁桃体,还对悬雍垂(俗称“小舌头”)等部位做了处理。这套术式被称为悬雍垂腭咽成形术,在治疗成人阻塞性睡眠呼吸暂停的外科手段中,是应用最广泛的。


此前,李晓楠考虑过专门去治疗打鼾,但受到刻板印象的影响,她拖延了很久。


“提到打鼾,印象里就是中年男性的形象,身材胖胖的。”李晓楠觉得,这件事发生在自己爸爸身上再正常不过,但发生在十几岁的女孩身上,就变得难以接受。“那时体重还有点超标,就更不想面对了。”


一切都有了解释


2018 年,杨子明第一次听说了“睡眠呼吸暂停综合征”这个词。


那年夏天,他回老家为姥姥奔丧。夜里,他和表舅轮流守灵。表舅是东北一家三甲医院的医生,一天清晨,他对刚刚醒来的杨子明说:“太恐怖了,你不去看看吗?”


“看什么?”杨子明一头雾水。


“睡眠呼吸暂停综合征。”


“说人话!”


“你打呼噜太严重了,憋气憋那么多次,我都不知道要不要叫醒你。”表舅正色道。“你的血氧肯定特别低,平时是不是很困、记忆力也不好?回去赶紧找个大医院看看!”


杨子明这才知道,他的种种表现都与睡眠时的呼吸问题有关。一切都有了解释。


回到天津,他立刻挂了号。一位耳鼻喉科的医生建议他去天津市人民医院,那里有专门的鼾症诊疗中心。候诊时,他发现身旁的人都在睡觉,还都打着呼噜。“肯定没找错,就是这个地方。”


医生分析,他的扁桃体肥大,下颚也有些后缩。还要考虑肥胖所带来的软组织增厚,当时身高 1 米 66 的杨子明,体重约有 170 斤。种种因素,使得他的气道颇为狭窄,睡眠时呼吸受阻。


阻塞性睡眠呼吸暂停有多种病因及危险因素,包括扁桃体肥大、悬雍垂过长或过粗、舌根后坠、鼻部或咽部的肿瘤等解剖异常,也与肥胖、吸烟、饮酒等因素有关,还有一定的家族聚集性。


它具有多系统的临床表现,除了上文提到的高血压、糖尿病,还包括遗尿、肝功能损伤、血液黏滞度增高以及鼻咽炎等。


在鼾症诊疗中心,杨子明得知,自己调理了 4 年的“单纯的胃病”,也与睡眠呼吸暂停有关。


从 2014 年起,他入睡后常常会因为胃部的灼烧感而醒来。最严重时,胃酸像是快要上涌到嘴里似的。


在镇医院,他被诊断为反流性食管炎。试了几种常用的抑酸类药物,都没有明显的效果。最终,他发现一种胃黏膜保护药能稍微减轻痛苦。之后 4  年,他一直备着这种药,实在撑不住了,就吃一颗。


杨子明不想依赖药物,医生说,“晚上少吃或者不吃,可能会好一点”。他照做,但炎症依然反反复复。


后来,他不再躺着睡觉,而是叠一床被子靠在身后,或者至少垫两个枕头。这是他自己琢磨的,“可能这样,胃酸在重力的作用下,就不会往上蹿”。代价是,一觉醒来尾骨生疼。


鼾症诊疗中心的医生向他解释了这一切是如何发生的:由于睡眠时的低通气,他的胸腔负压和食管内负压明显增加,超过了括约肌的张力,胃内容物因此被吸进食管。


“把睡眠呼吸暂停治好,这毛病也就没有了。”


抉择


2018 年 10 月,趁着公司的淡季,杨子明请假到市人民医院做了多导睡眠监测。


报告显示,他的最低血氧饱和度仅 57%,最长呼吸暂停时间为 67 秒。医生严肃地强调血氧太低了,正常人至少有 94%,但杨子明没什么概念。倒是最长呼吸暂停时间让他吓了一跳——“我在游泳的时候和别人比过憋气,可能都憋不了这么长时间。”


杨子明的多导睡眠监测报告。图源:受访者提供


摆在他面前的有两个方案:接受手术,或者长期戴呼吸机睡觉。


杨子明有些为难。一方面,受刻板印象的影响,他不太敢接受麻醉手术。而且医生也说,术后不一定能完全解决问题;另一方面,想到自己还不到  30 岁,往后余生要一直戴着呼吸机睡觉,感觉人生从此多了一个负担。“而且当时的呼吸机还没有做得像现在一样小巧,出门时要扛着那么个机器,太不方便了。”


崔前波介绍,目前睡眠呼吸暂停综合征的治疗主要分三个方向,一是减重、戒烟戒酒、更换体位等行为上的改变,二是使用呼吸机、口腔矫治器等医疗器械,三是外科手术。其中,行为的改变是贯穿始终的,患者需要在后两者之中做出抉择。


医生们通常会优先推荐呼吸机。它更安全,而且适用人群更广,中枢性和阻塞性的患者都可以尝试,而手术仅仅适用于一部分阻塞性的患者。


“我们会先建议患者接受 5~7 天的呼吸机治疗,如果因为气压、噪音等问题不能耐受,或者患者的颌骨发育不好,戴上鼻罩会漏气,再考虑手术治疗。”


不过,多数患者见到呼吸机的第一眼,“其实都有些抗拒”。


接受细致的健康教育前,他们会更倾向于手术治疗。“大家可能会认为这个手术像其他一些手术一样,直接切除病灶,这比较符合他们对于解除病因的理解。”但实际上,手术目前并不能起到根治的作用。


就医之前,郑宇几乎已经认定了自己的选择——手术。每次脑补出堂哥戴呼吸机睡觉的样子,他都觉得“那样活着太累了”。


第一家医院的医生告诉他,手术可以,但血氧这么低,要先戴一个月的呼吸机改善,并且需要定时复查。


郑宇不太乐意。他不想频繁请假,那一年,他换了新车,还给家里建了房子,两个孩子等着他养,父母的身体也不算好,“还是有一点经济压力的”。


他希望用最快的方式解决问题。于是去了另一家医院,又碰了一两回壁,才找到一位医生同意尽快安排手术。


这其实是有些冒险的选择。


与疾病共处


杨子明最终还是选择了手术。


术后的头一两年,他没有再被睡眠问题困扰。从第一次拆线起,他就感知到明显的改善:“以前睡觉的时候大口呼吸,醒来嘴非常干,现在睡觉能闭上嘴了。”他问妻子,我还打呼噜吗?妻子说,还有一点,但和从前相比,是天壤之别了。


杨子明搬回了主卧,妻子再也没有推醒过他。


但隐患并没有完全解除。术后复查,医生屡次叮嘱好好减肥,他没做到。


他换了工作,不再上夜班了,现在的工作需要他在电脑前久坐。儿子渐渐长大,他的私人时间越来越少。下了班,要先帮老婆做饭,吃完饭要辅导孩子写作业,还要刷碗、洗衣服。等到孩子写完作业,就到了该休息的时候,“你不能再去做一些影响孩子的事”。


有段时间,他早起跑步,从 5 点半到 6 点半,连走带跑五六公里。跑了一个多月,体重一直不增不减,他感觉很挫败。工作一忙,时间上也不太方便了,就没再坚持。


后来疫情爆发,频繁的隔离催生了焦虑,他的作息变得混乱,活动量也少了很多。体重飙升,一度突破 200 斤。


2021 年春节,妻子告诉杨子明,偶尔又会被他吵醒了。


杨子明去复查,医生还记得他——“你怎么体重一点没减,甚至还往上涨了?”


“赶紧买个呼吸机吧。”


手术的远期效果并不十分理想,已经成为医学界的共识。根据中国医师协会睡眠医学专业委员会发布的《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》,悬雍垂腭咽成形术的长期有效率为 40%~50%,对于扁桃体 Ⅱ 度及以上肥大的成人患者,单纯行扁桃体切除术的短期(1~6 个月)有效率为 85%,短期治愈率为 57%。


崔前波介绍,根据指南,疗效主要由呼吸暂停低通气指数来衡量,治愈标准是<5 次/h。他估计,科室里真正符合治愈标准的患者仅有一两成。“他们气道阻塞的位置比较简单,可能只位于一个平面,没有骨骼发育异常。而且一般分型不会很重,可能是中度左右。”


“不过总体而言,患者的病情还是有所改善。”同时,医学界也在寻求更有效的治疗手段。


杨子明最终挑了一款轻便的呼吸机,重量只有 1.25kg。现在,他每天都会戴呼吸机入睡,出远门也带着。


确实要费一些口舌和别人解释。同龄人还好,稍微问一下就过去了,老一辈的人则将信将疑,“可能认为你活不长了,或者跑到外边说,老杨家的儿子都戴上呼吸机了”。


杨子明记得,第一次戴上鼻罩,并没有气流一下子冲入的感觉。那款呼吸机有睡眠监测功能,会判断入睡时间,延时升至合适的压力。使用者入睡前,它会自动调节成较小的档位,所以杨子明不觉得压迫。只是不能随意说话了,否则气流会从嘴里跑出来。


气流的温度、湿度也是智能调节的,有时杨子明会觉得有一点干,他试过手动增加湿度,发现连接管里能看到冷凝下来的水滴,就又用回了自动模式。


最难适应的是异物感,毕竟鼻子上罩着个东西,绑松了会漏气,没有效果,绑紧了勒得后脑勺疼,半夜可能会无意识地摘掉。使用的前几个月,妻子时不时叫醒他,让他重新戴上鼻罩。


他至今仍在摸索着更舒适的使用方式。


王昕和呼吸机相处 3 个月了。


他的确诊多少有点误打误撞的成分。去年 7 月,他去看慢性咽炎,在门诊顺口提到了打鼾问题。医生征询他的意见后安排了鼻镜检查,发现他的咽腔狭窄达 70%。


拿到了诊断,王昕依然没把它当成一种疾病。


医生建议他戴呼吸机,他觉得太夸张了,还拿去和朋友开玩笑。“在我们的认知里,呼吸机都是抢救的时候戴的,我活蹦乱跳,为什么要戴?”


直到 5 个月后的一个夜晚,他怎么都睡不着,侧卧也不管用了。感觉自己像离开水的鱼,一直张着嘴,却吸不进气。


这时,他又把之前的医嘱翻了出来。接着便开始搜索离家最近的呼吸机体验中心,第二天一早就赶了过去。试戴之后,没有犹豫,用  16800 元买了一台。


王昕目前使用的呼吸机。图源:受访者提供


他觉得自己适应得还不错。佩戴的第 3 天,他发现血压回到了正常水平(120/78)。此前,他已服用了 4 年的降压药,但血压只能控制在  150/95 左右。


在营养科的指导下,他开始减肥。成效显著,两个月轻了 20 斤,但距离目标体重还有 70 斤的差距。


谈话的最后,他说自己准备开始找工作了。诚然有经济层面的原因,另一方面,他对现在的身心状态还算满意,认为能够胜任一份工作。


他对未来抱着乐观的想象。也许用不上一年半载,自己减肥成功,就能摘掉呼吸机了。


(为保护个人隐私,文中患者皆为化名。)


参考文献

1. 中国医师协会睡眠医学专业委员会:《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》,《中华医学杂志》,2018年第98卷第24期

2. Benjafield AV, Ayas NT, et al. Estimation of the Global Prevalence and Burden of Obstructive Sleep Apnoea: A Literature-based Analysis. The Lancet Respiratory Medicine, 2019

3. Lin Christine M, Davidson Terence M, Ancoli-Israel Sonia. Gender Differences in Obstructive Sleep Apnea and Treatment Implications. Sleep Medicine Reviews, 2008


本文来自微信公众号:偶尔治愈 (ID:to-cure-sometimes),作者:陈怡含、师捷,监制:李晨,审核:潘春晨(中科大附属第一医院耳鼻喉科)

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