本文来自微信公众号：信睿周报 （ID：TheThinker_CITIC），作者：朱剑峰（复旦大学社会发展与公共政策学院），原文标题：《走向医疗化的生殖 #“赛博生育”专栏01》，题图来自：视觉中国
生殖进入社会科学领域的时间并不长。在20世纪70年代之前，有关生殖的研究“毫无社会学想象力”，大多数人觉得这是一个自然的过程，乏善可陈。很多对生殖研究感兴趣的学者和笔者相似，自己是女性，并且身担母亲的职责，她们都是女权主义理论家和实践者，在分娩的过程中体验了产科医学的“身体规训”，从而对和分娩相关的广泛社会议题进行探讨。也正是由于她们将自身的经验和理论完美结合在一起，才使得生殖领域的研究逐渐成为理论前沿，贡献于社会科学各学科的发展。
20世纪90年代，生殖的话题被带入全球政治领域，从边缘走向中心，进入医学社会学和医学人类学的主流讨论。21世纪，随着对生殖技术的关注，生殖人类学汇合科学技术研究（STS），显示出勃勃的生机，孕育了大量学者，成为名副其实的“理论的沃土”。借此专栏，笔者欲抛砖引玉和各界学者交流，也希望能扩展生殖人类学在中国的发展空间。
一
2023年1月13日，星期五，当我坐在电脑前开始启动这一专栏的写作时，突然意识到11年前的今天（2012年1月13日）同样是“黑色星期五”：怀孕32周的我因为羊水早破，一下子进入了这一生难忘的三天医院“生产”经历。那段过于忙乱、迷茫、无序和失落的经历，让我从来没有机会来沉淀身体和情感的体验。
直到今天，看着身材瘦小但生命力勃发、即将步入本命年的儿子，那些被我刻意封存的记忆片段一幕幕涌现在眼前：羊水早破，120拒载，医院拒收，待产室里两个人分享单人病床，医生的训斥声，产妇的号叫声，一夜未眠，被推回病房保胎……
一直到14号晚上23:30，我都非常清醒，感知到孩子要出生了，值班护士却说我是因为“太紧张”，我执意找医生，并再三坚持，甚至威胁她要对自己的行为负责，她才不情愿地找来当值医生。医生检查宫口后一句话也没说，立即找人，风一样地把我推进电梯，拉到产房，边跑边说：“因为来不及准备，需要对你进行阻产处理。”“晚上为什么没有给她测胎心？”被放置在产床上平躺的我根本无法用力，两次努力未果，被直接进行外阴侧切术处理。
孩子出生后，我一面未见，便被送入新生儿重症监护室（NICU），只听见两个护士的对话——“是个小妹妹？”“不是，小弟弟”，才知道自己有了儿子。那是2012年1月15日的00:05。不知道是过于兴奋，还是过度紧张，我没有丝毫疲惫感，但医生缝合侧切伤口时钻心的疼痛，一个人被搁置在产床上无人问津，感受阵阵的寒战，我记忆犹新。
每次想到自己不堪回首的生产经验，一种莫名的讽刺意味立刻充斥于心头。作为一名研究女性生殖健康的医学人类学者，我可以回答但却无从避免一连串的实践性问题：为什么产妇分娩一个不到3.5斤的婴儿，头位，还需要侧切？为什么在一个国际化大都市的三甲医院的产科，产妇毫无尊严？为什么我的身体明明告诉自己要生了，还被专业医护人员质疑？为什么要使用我根本无法用劲的“截石位”（lithotomy position）平躺进行分娩？为什么整个过程我没有丝毫发言权？……
11年时间一晃而过，这些年中，我很少和人提起这段经历，尽管我并不相信自己只是一个特例，因为人类学的训练和女权主义理论的熏陶告诉我，“个人的也是社会的”。我希望用这篇文章，来理解我11年前的生产过程和所经历的迷茫。
20世纪八九十年代，很多社会学家、人类学家对女性分娩过程中的文化性和社会性进行了大量研究，并提供了丰富的论述。这些研究不仅仅关注女性身体的个体体验，也详细讨论了这些个人体验所产生的社会情景，其中影响最为深远的是“生殖医疗化”的理论框架。
这个框架是20世纪70年代社会学出现的“医疗化”的延展。医疗化是社会学者理解社会控制的一个路径，在这个过程中，医学知识和治疗技术成为社会控制的工具，用于消除或者控制被定义为“不正常”的问题，从而确保社会规范得到遵守。
康拉德（Peter Conrad）给出了这样的定义：“一个问题用医学术语来定义，用医学语言来描述，通过医学框架来理解，并用医学干预来治疗。”[1]在生殖研究领域中，该框架被用于检视产科医学上升期所暴露出的种种弊端，特别是各种侵入性技术的滥用。20世纪70年代，英国一半以上的产科医生频繁推荐使用的剖宫产所引起的分娩女性失声等问题走进了学术界的研究视野。
二
生殖医疗化的过程可以追溯至现代产科医学的兴起和传统助产士的衰落。17世纪之前，女性分娩一般由其母亲和其他女性亲属陪同。midwife（助产士）一词的原始意义就是“陪伴女性”（with woman）。分娩完全由女性推动、管理、支持。18世纪时出现了为产妇提供服务的男性助产士、产科医生，如果产妇在分娩过程中遇到并发症，他们会提供最新的技术，比如产钳、药物等。
《先驱性的出生场景：两名女性和两名男性在分娩过程中协助》（Pioneer birth scene of two women and two men assist during childbirth of ca. 1800），由Gustave Joseph Witkowski绘制。图片来自ARTSTOR
传统的助产士是通过学徒方式来培养的，她们的理念和她们的名字相同，就是为了陪伴女性，鼓励和支持分娩，等待女性自然生产。而男性产科医生则急于干预，比如使用产钳，这些实践发生在细菌理论出现之前，甚至导致了产妇和婴儿的残疾和死亡率上升。[2]
男性产科医生对创伤性病例的关注也导致了他们对分娩看法的疾病导向，因为他们最初只有在可能导致胎儿或产妇发病或死亡的情况下才会收到邀请，而他们最普遍的操作也只是用人工手段将胎儿从母体中取出。
从19世纪下半叶开始，西方助产士和产科医生开始了权力之争：产科医生希望获得更高的专业地位，他们以“卫生”“教育”为借口，主张自己对技术使用的合法化，贬低助产士的服务，最后“建立专业的医学协会和许可证，以促进自己的利益，并排斥其他从业者”[2]。
这一系列措施导致越来越多的中产阶级城市女性选择医生为她们接生，并更加信任“科学”和“医学”体系。同时，选择医生接生与社会地位紧密联系在一起，这些最终一起促成了产科护理的重大转折。
20世纪二三十年代，城市中产和上层阶级的女性越来越多选择在医院分娩，医院推销的是“标准化的医疗程序，特别是手术和产科分娩，以及舒适、现代的环境：干净的房间、美味的食物、收音机、电话和护士的呼叫按钮”[2]。
很显然，医院成了一个对女性有吸引力的现代场所，这里更加清洁、安全。医院把自己包装成一个对分娩的无序进行有效控制和预测的场所，孕妇在医生的指导下甚至可以选择分娩的日期，同时可以使用药物来缓解疼痛。生殖的医疗化虽然不是在全球同时完成的，但不同国家在不同时期几乎都存在对传统助产士的污名化叙事。
三
“生殖医疗化”的深层理念是“生殖的理性化”，这是一个现代化的塑造过程，强调的是不断控制生命的理念。在现实生活中，医院标准化的程序事实上并未兑现其安全和舒适的承诺。即使在当下，我们如果认真聆听、仔细观察，不难看到，女性离开了熟悉的环境，离开了亲属和社会的支持，身处陌生的医院，会感到更加无助和焦虑。女性在这样的环境中无法控制自己的身体，完全将控制权和自主权交给了医生，分娩经历变得越来越异化。
20世纪70年代后，医疗领域的自身改革进一步推动了社会科学领域对于生殖医疗化的研究。[3]首先是流行病学家试图进行“适当技术”的评估，即通过研究确定在现有的临床实践中哪些被倡导的技术是有效的、安全的，哪些是“不适当”的。紧接其后的是推动“证据”的临床使用，不仅倡导以证据为基础的诊断和治疗，还要有证据地进行政策制定，即循证医学和循证政策。
1977年，世界卫生组织（WHO）通过了“健康的适当技术”计划，将“适当技术”的概念引入生殖领域。20世纪80年代初，分娩过度医疗化和其他相关女性健康问题日益成为国际问题，备受瞩目。通过引入“文化”比较视角，WHO于1985年最终认为任何国家都不能以科学的方式证明过度使用剖腹产是合理的，并建议理想的剖腹产率应当保持在10%至15%之间。
除了剖腹产，外阴侧切术也是被频繁用于分娩过程的常规技术。外阴侧切是对阴道进行手术切口，以拓宽产道。临床使用的原因在于，很多医务人员曾经相信这种技术可以保护胎儿的头骨和大脑，缩短第二产程，从而减少因缺氧引起婴儿脑损伤的概率。对产妇而言，这项技术可以防止会阴部的三级撕裂，以及肌肉过度拉伸可能对支持膀胱的影响，甚至子宫脱落。
但事实上，正如一些学者所指出的，这些临床效果并没有得到充分证实。曾有研究表明，在其他因素都相当的情况下，在医院环境中分娩因使用外阴切开术而造成的严重的三度和四度撕裂情况，是非医院分娩的9倍。医生这样解释：“如果你拿着一块布的两个角，并试图通过拉动两端来撕裂它，它很少会被撕裂。然而，如果在中间切开一个小口，那么拉住两端很容易撕开布。做外阴侧切术是类似的，有时会造成延伸到直肠的撕裂。”
对于撕裂口的修复，产科也有争议：有医生认为，在医生干预下的撕裂比自然的撕裂更容易修复；也有医生认为，不经外阴侧切术的小撕裂口往往更容易缝合。[4]就笔者自己的经验，侧切术对产妇后期恢复的负面影响不仅在于它是产后疼痛的一个根源，而且伤口也造成了很长时间的极端不适。
除了直接侵入女性身体的剖腹产和外阴侧切术，医疗化导致的标准化分娩姿势也并非没有争议。现在大多数医疗机构采用的是“水平姿势”——背位或者卧位，即产妇仰卧在狭窄的产床上，双脚放在脚蹬上，臀部放在产床的边缘。不少学者指出，这种体位往往让“推产”更加困难，而且会造成不必要的伤害，因为：
（1）将产妇的大部分体重集中在尾骨上，迫使尾骨向前，从而使骨盆出口变窄，这既增加了分娩时间，又使分娩更加困难；
（2）压迫主要血管，干扰血液循环，降低血压，从而降低了对胎儿的供氧量；
（3）增加了对会阴切开术的需求（和撕裂的可能性），因为骨盆底的张力过大，会阴组织被拉伸；
（4）因为婴儿通过产道时必须对抗重力，更经常需要用镊子取出，对婴儿的身体伤害也更多。[4]
尽管有不同的声音，平躺、半卧或半坐的姿势仍逐渐成为一种标准化的医院分娩程序要求。当然，是贯穿产科医学的哲学信仰体系和核心价值造成了这种情况。在这里，主导者是医生，女性自主权只能被悬置，遵照医嘱、完全服从才是“优秀的”产妇和“理想的”患者。
在病床上等待的产妇。图片来自Unsplash
四
社会学家使用“医疗化”的批判研究路径，将人们对分娩经历的理解与更深层的社会结构联系起来：资本主义、父权制和技术官僚社会都决定了女性生殖过程的经历。
早期的女权主义活动家将女性自主权的获取作为主要目标，提出了与医疗化分娩相对应的“自然分娩”“家庭分娩”模式，主张女性恢复对自己身体的掌控，呼吁女性更积极地参与到本应属于自己的身心体验中。
面对这种批评，医院以“提供条件更好的待产室和产房，允许男性伴侣陪产，鼓励新生儿和母亲早接触”等作为回应。这些回应得到了广泛认可和接纳，但是条件的改善却强化了女性个体对于婴儿的出生和护理应承担更多责任的意识，在本质上并未真正挑战医学权威的控制。
这种批判路径似乎预设了一个完全自主并独立的个体的存在，否定了任何形式的依赖，而大量研究表明，有尊严的生育体验取决于她们能否获得更为强大的社会支持。[5]
女性分娩应该由一个高度依赖的社会关系网络提供支持，但在医院的分娩经历却将我们所能获取的其他社会支持贴上了“不清洁”“不科学”的标签并抛弃。和传统的生殖体验不同，高度医疗化的最根本问题是将做母亲的责任“私有化”。资本主义导致的个人化趋势必然导致社会再生产的私有化，在这一历史进程中，照顾、抚养婴幼儿的责任从社会转移到了核心家庭，从父亲转向了母亲。
与此同时，随着专业产科医学垄断地位的确立，分娩转变为只有医务人员参与的专属分娩女性的孤立事件。在医疗化的分娩中，不仅没有为经历了重大身份转变的女性进行有效的赋权，反而会让她对自己的能力产生更多的怀疑。
比如，医院按照风险来管理分娩，经常在产妇没有按照标准的“正常”产程进行分娩时对产妇的身体进行干预，使用各种技术打破个体特有的生产节奏。女性经常听到的是：“不对，现在不要使劲儿”“怎么回事啊？使劲啊！”分娩中的产妇不断被灌输的理念是：分娩是高度危险的，必须更多依赖产科技术来保证其成功。也就是说，一旦自然生理过程被打断，就会形成医学干预和女性失声的循环状态。
实际上，医疗化的照料提供的支持极为有限，但由于它拥有强大的话语权，分娩结束后，在诞生了一个需要医学监护的婴儿的同时，一个身负重担却又孤立无援的“母亲”也应运而生。医疗化最后传达给每位女性最重要的信息是：做母亲是个体责任——就像当时被搁置在产床上，不能动弹，浑身冒着冷汗，孤立无援却又极端清醒的笔者，在无声地等待着下一个未知的程序操作。
参考文献
[1] CONRAD P. The Medicalization of Society: On the Transformation of Human Condition into Treatable Disorders[M]. Baltimore: John Hopkins University Press， 2007.
[2] ETTIMGER L E. The Birth of a New American Profession[M]. Columbus: The Ohio State University Press， 2006.
[3] OAKLEY A. The Sociology of Childbirth: An Autobiographical Journey through Four Decades of Research[J]. Sociology of Health & Illness， 2016， 38(5): 689-705.
[4] DAVIS-FLOY R. The Role of Obstetrical Rituals In The Resolution of Cultural Anomaly[J]. Social Science & Medicine， 1990， 31(2): 175-189.
[5] FOX B， WORTS D. Revisiting the Critique of Medicalized Childbirth: A Contribution to the Sociology of Birth[J]. Gender &. Society， 1999， 13(3): 326-346.
本文来自微信公众号：信睿周报 （ID：TheThinker_CITIC），原载于《信睿周报》第94期，作者：朱剑峰（复旦大学社会发展与公共政策学院）