文章来自公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者： 吴晔婷、谭卓曌，题图来自：东方IC。
导读：
肺动脉高压如得不到有效治疗，患者平均存活年限仅2.8年。
患者平均每年药物花费2万～20万元，而西地那非（“伟哥”类药品）相对比较便宜。
美国FDA已经批准西地那非治疗成人肺动脉高压，但没有批准用于儿童，因为可能有更高的死亡风险。
中国还没批准。临床试验投入大，预期获利不明朗的情况下，药企申报的动力并不大。
随着真实世界研究的兴起，这个困境可能会得到解决。例如通过对真实医疗过程进行分析获得证据，支持审批决策。
“这个药（西地那非，伟哥类药物），我们想争取把它纳入医保”。
这是中国工程院院士钟南山的看法。
不止钟南山，12月7日，在广州举行的羊城肺动脉高压国际论坛（2019）上，包括他在内的多位专家都表示，从治疗肺动脉高压的角度，他们支持“伟哥”类药品进入医保，因为确实有效，而且相对其他进口靶向药，价格比较便宜。
肺动脉高压，就是肺部高血压疾病，被称为“心血管疾病中的癌症”，因肺循环不充分而缺氧，嘴唇呈蓝紫色，患者又称为“蓝嘴唇”病人，会导致心脏衰竭，如得不到有效治疗，患者平均存活年限仅2.8年。
据澎湃新闻报道，钟南山介绍，肺动脉高压的发病率达1%，是常见病，但其中的特发性肺动脉高压是罕见病，保守估计中国此类患者人数为3-5万人。
肺动脉高压患者平均每年用于药物的花费在2万～20万元，患者普遍吃不起药，而“伟哥”类药品是其中相对比较便宜的，一项调查显示，肺动脉高压患者中超过一半在用它治病，因此钟南山在争取“伟哥”类药品进入医保。
然而一个困境是，尽管早在2005年美国FDA已经批准西地那非用于治疗肺动脉高压，但在中国，对于西地那非，批准的适应证仍然是人们熟悉的用法。
甚至，当患者去药店买“救命药”时，还会显得非常尴尬。
吃伟哥的小女孩
有这样一条短视频，9月份在网络热传。
河南省许昌市一位8岁女孩小雅，跑到药店，竟然说要买“西非那地”（俗称伟哥），而且一买就是十盒，每盒500元。略微有点尴尬的场景，近年来不断上演。面对别人异样的眼光，小雅妈妈只能一次又一次忍泪解释——女儿是肺动脉高压患者，吃伟哥能救命。
肺动脉高压患病率约为全球人口的1％，中华慈善总会估算我国约有1200万患者。
主要分为特发性（原发性）肺动脉高压和继发性肺动脉高压，其中特发性肺动脉高压暂时无法查清明确的病因，2018年5月，卫健委等五部门联合制定的《第一批罕见病》目录中，特发性肺动脉高压位列其中。
“肺动脉高压发病率并不高，但却是恶性疾病，年轻患者占多数，一旦诊断后平均寿命不到三年，比一些恶性肿瘤还‘恶’。”中国科学院院士葛均波指出。
这一类患者很年轻，生活质量却极低。外表健全却行动受限，日常的走路对他们来说也是种痛苦的折磨。
针对这一疾病的药物，包括安吉奥、万他维、瑞莫杜林等靶向药物，以及安立生坦、他达拉非等药物，共有十多款先后上市。有一位业内专家指出，肺动脉高压的靶向药物应用到临床以后，患者的5年生存率从过去的20%提高至50%。
“马昔腾坦，每月29980元；利奥西呱，每月8000元；安立生坦、波生坦每月5385元；注射的瑞莫杜林，每月三支左右，每支一万元。还有两种或三种药物的联合用药。”《南方周末》曾对视频中的女孩小雅进行报道，小雅妈妈对这些昂贵的救命药如数家珍。
荆志成曾指出，治疗重度肺动脉高压的药物“皮下注射瑞莫杜林”一支注射剂大概1万元左右，每位患者每个月需要大概2～3支。治疗轻到中度的口服安立生坦片，每个月的治疗费用大概在3500元～6000元，患者用药经济负担重。
“目前几乎没有价格便宜的治疗肺动脉高压的仿制药品，多数依赖进口。”一位行业人士表示。
一开始，小雅吃的也是进口药。但昂贵的医药费几乎掏空了小雅家。“她爹俺俩都打工，打一份不中打两份，打两份不中打四份。”在镜头下，小雅妈妈泣不成声。夫妻俩每月收入仅4千元，截止目前，医药费已达40余万元。
看到有病友靠“伟哥”延缓病情，无奈之下，只好让小雅也吃起了相对便宜的“伟哥”——每粒126元，一天需掰开服用三次，每个月的药费控制在3000元左右。
“伟哥”治疗肺动脉高压已有很多年，由于剂量是为了治疗ED而设，对于肺动脉高压患者而言，需要把一片药掰成4～5份吃。
爱稀客罕见病关爱中心针对会员患者发起的一项调查发现，在国内，使用“伟哥”类药物治疗的患者占到总人数的50.8%。其中，使用西地那非的31.8%，使用伐地那非的5.9%、使用他达拉非的占12.9%。
“尽管‘伟哥’类药物是三大类靶向药物里最便宜的，仍有很多患者吃不起。”爱稀客执行主任李融曾表示。
蓝色小药丸和白色小药丸
人体的肺部是血液循环的重要环节，简化来看，身体内的血液周而复始着这样一个循环过程：含氧量低的静脉血经过心泵到达肺部，经肺动脉至肺泡周围的毛细血管网，与肺泡进行气体交换，排出二氧化碳、摄取氧气后，变为含氧量高的动脉血，随后注入左心房。这样一个循环过程称为肺循环。
肺动脉高压会破坏这个循环的顺利进行，当压力过高，肺动脉变得狭窄，血液难以流通。肺循环不充分的结果是血液含氧量降低，继而造成嘴唇发蓝、耐力性能下降。
而要解决肺动脉高压的问题，核心就在于找到方法舒张血管，西地那非就是一种血管扩张剂。
治疗肺动脉高压，并不是西地那非最初的使命，但治疗勃起功能障碍（ED）也不是。
研发之初，西地那非是治疗心血管疾病的，经过多年的临床试验后，发现效果不佳。研究人员正准备宣布失败时，却意外发现对治疗勃起功能障碍（ED）很有效，从而改变方向，推出了一款神奇的药品。1998年，西地那非在美国获批上市，商品名为万艾可（Viagra）。从此，“蓝色小药丸”畅销全球。
2005年，FDA又批准了西地那非治疗肺动脉高压的适应证，商品名为瑞肺得（Revatio）。两者在商品名称、药片颜色（瑞肺得为白色）、服用剂量、服用频率、辅料成分等方面都有区别。
从FDA批准的适应证针对的人群来看，仅限于成人治疗，并未批准用于儿童（1-17岁）。根据FDA官网披露的通告，一项长期临床儿科试验表明：(1)儿童服用高剂量的 Revatio 比儿童服用低剂量的 Revatio 有更高的死亡风险，(2)低剂量的 Revatio 不能有效地改善运动能力。
目前，国际上仅有欧洲药监局于2011年批准了西地那非应用于1-17岁的肺动脉高压患儿。
然而远在中国，有很多像小雅这样的小患者，因为无法负担昂贵的特效药，西地那非成为了他们的“救命药”。
西地那非已成为我国PAH的一线治疗药物，甚至这一点明文记录在了《中国肺高血压诊断和治疗指南2018》（下称指南）中。在药品说明书中，肺动脉高压出现在了“超说明书适应证”一栏中，也给了医生临床实际使用的机会。
“伟哥”进医保，还有哪些困境？
肺动脉高压药物纳入医保，已呼吁多年。
一位肺动脉高压患者家属，曾从成都徒步到拉萨，为了倡议肺动脉高压药物纳入医保，并请沿途路人签名。而在9月20日，一位天津市民在人民网的《领导留言板》上，也申诉了波生坦未纳医保的问题。
地方上有过一些先行探索。早在2012年，青岛和沈阳便将治疗肺动脉高压的某一品种药物纳入了医保支付范围，患者每月的自付费用由慈善援助后的近4000元进一步降至1200元左右。
2018年8月，国产首仿药物安立生坦片批准上市。目前已有5个省份将其纳入医保报销目录。据了解，如患者正常使用该药物，通过“买三赠三”的慈善援助，患者的月花费在1200元至2400元，比服用原研药费用下降约三分之二。
此外，2018年12月，内蒙古自治区医保局正式下文，将肺动脉高压纳入基本医保门诊特慢病保障范围，药品包括波生坦片、安立生坦片、曲前列尼尔注射液、吸入用伊洛前列素溶液，每年将为患者节省费用近4万元。
在国家层面，上个月公布的2019国家医保谈判药品名单中，有四款治疗肺动脉高压的药物被纳入，包括爱可泰隆公司的波生坦片、马昔腾坦片和司来帕格片，另外还有由默沙东和拜耳共同开发的利奥西呱片。
不过这里面没有相对更便宜的西地那非。一位三甲医院的心血管科医生认为，还是应该支持伟哥纳入医保。“在临床治疗肺动脉高压中，伟哥的应用已经很广。”
但最大的障碍，就是西地那非在中国没有获批肺动脉高压的适应证。
增加新的适应证，相当于重新申报一个新药，需要临床研究，并通过审批。一是时间至少3～4年，二是费用至少上千万元，再加上这种“小众病”发病率，临床试验难度很大。
健闻君在数据库中查询，没有查到辉瑞在中国为西地那非申请肺动脉高压适应证的记录，而本土仿制药企亚邦爱普森药业于今年申请并完成了枸橼酸西地那非片（20 mg）健康人体生物等效性研究，其适应证为用于治疗成人肺动脉高压，以提高运动能力并延缓病情恶化。
据南方周末报道，在中国，肺动脉高压未能列入西地那非等“伟哥”类药品的适应证，其背后原因错综复杂。一位知情的医生透露，2005年，西地那非在美国上市后，研发出这款药物的跨国药企曾萌发过在中国市场上市这款药物的想法，但当时中国医学界对这种特殊的心血管疾病所知不多。
此外，增加适应证需要按照药品注册管理办法和相关技术指导原则进行药学和临床研究，并通过国家药监局审批。临床试验投入大，加之肺动脉高压发病率低，在预期获利不明朗的情况下，药企的动力并不大。
随着真实世界研究的兴起，这个困境可能会得到解决。
今年5月，药品审评中心（CDE） 发布《真实世界证据支持药物研发的基本考虑（征求意见稿）》提出，通过对真实世界数据分析获得的证据，可以经多种形式支持药物研发，涵盖上市前临床研发以及上市后再评价等多个环节。以罕见病治疗药物为例，临床试验存在的问题一方面是病例稀少、招募困难，另一方面在于对照组的选择，因为罕见病通常没有或很少有可选治疗。而真实世界数据可以作为试验的外部对照。
文章来自公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者： 吴晔婷、谭卓曌。