本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：吴靖、于焕焕，责编：徐卓君，原文标题：《2亿老人，4千万失能人口，这是中国人最需要的保险，也是生不逢时的保险》，题图来自：视觉中国
2.54亿60岁以上老人，4000万失能人口，这两个庞大的数字提示着当下中国人最迫切需要的一种保险——长期护理险。
这也是一项生不逢时的保险。
近期，当国家医保局和财政部宣布增加14个长护险试点城市，并明确它的独立险种地位后，立马冲上热搜，被舆论冠以“社保第六险”的称谓。
说是扩围，自2016年开始的长护险试点实际上是延期了。在当时人社部的计划中，是“利用1年~2年试点时间” ，在十三五期间（2016年~2020年），基本形成长期护理保险的制度政策框架。
对于一项要覆盖全民的社会保险而言，最紧迫的问题是，钱从哪里来？
不巧的是，这种中国人最迫切需要的保险“赶上”了中国经济发展的一个转折点——2014年起，中国GDP增速开始放缓。接下来的这些年，全国的基调总体是为企业减负减税，普遍性降费成为趋势。这使得原本就令人头疼的的筹资问题变得困难重重。
所以4年后，我们仍然没有找到一个可以推向全国的模式，只能继续扩大试点范围，为覆盖14亿人口寻找一个最大公约数。
这种生不逢时是全球性的，自荷兰1968年建立起了单独的、全民强制参与的长期护理保险制度后的52年间，全世界范围内，也只有荷兰、以色列、德国、日本、韩国五个国家建立了全民长期护理保险制度，总覆盖不过3亿人。
中国人最需要的保险
就在本月初，轰动一时的“榆林埋母案”一审宣判—— 儿子被判故意杀人罪，获刑12年。
半年前，58岁的穷困潦倒的儿子，在一个初夏的深夜，将79岁的母亲，推下了废弃已久的墓坑，因为母亲已经瘫痪了， “屎尿全在床上，臭烘烘的”。
这固然是一起偶发的人伦悲剧，也折射了人口老龄化所带来的前所未有的困境。
无独有偶，早些时候，日本一些发生在亲人之间的由看护疲劳引发的杀人案被零散地记录在一家媒体的专栏上。这些触目惊心的案件引起了记者的注意，此后他们决定采访这些中老年“加害者”，5年后，这些日本家庭看护者的普遍困境被记录在了今年刚出版的《看护杀人》一书中。
“长期压抑的家庭看护者，他们的压力就像是在空杯子上慢慢加水，快到杯缘处，似乎还能承受，等到再满上，压力就如同杯中的水满溢出来，崩塌殆尽。”
这些悲剧可能来自一个朴素的事实：依靠现代医学，身边的亲人活得越来越长了，他们需要被照护的时间更长了。
说起来，很多人的终极愿望，其中之一可能是长寿，但当人类发现，离“活得久”这个目标越来越近的时候，却发现病痛、失能、失智等各种问题也随之而来。
看护者与被看护者都处于绝望之中。
由于经济的飞速发展，中国的自杀率开始一路下跌，从上个世纪末的22.6/10万下降到9.8/10万，降幅高达58%，是全世界自杀率最低的国家之一。唯独老人高扬的自杀率是一个不和谐的音符——中国老人的自杀率是普通人的3倍~7倍。
武汉大学社会学系的副教授刘燕舞，多年来致力于中国农村地区老人生存状态的研究。据他统计，摆脱疾病的痛苦和生存困难，是农村老人自杀的最主要的因素。
在多年前接受《中国青年报》采访时，刘燕舞描述了一个典型的老人因病痛而自杀的悲惨场景。
“有不少老人，因为行动困难，拿不到药水瓶也站不上板凳悬梁，便在不及人高的窗户上，搭起一根绳，挎住头，蜷起腿活活吊死。”
到2019年，中国65岁以上老年人口比例上升到了12.6%。
这个数字意味着什么？如果要分老龄化的程度高低，国际公认标准是，65岁以上人口占比7%~14%为轻度老龄化，14%~20%为中度老龄化，21%~40%为重度老龄化。也就是说，中国已经站在了中度老龄化的边缘。
建立一套为年老、患病或遭受意外伤害等导致常年卧床生活无法自理的社会成员提供照护服务的长期护理保险制度，似乎是唯一的选项。
已经实行长期护理险的国家中，几乎都在中度老龄化临界点前后建立起了长期护理险制度，以日本为例，1994年发展为中度老龄化的第五年建立起这一制度。
而对于中国来说，什么样的时间点在全国范围内实行长期护理制度最为合适？很少有人能给出确切的答案。
但毫无疑问的是，无论是高发的老人自杀率，还是家庭看护杀人者，还都在在敲响警钟，在生育率长期走低、老龄化程度加深、长期护理费用不断增高的现实状态下，长期护理险可能是这2.5亿中国老年人（指60岁及以上）最需要的一个险种，并且迫在眉睫。
有学者做过测算，中国长护理费用2030年将突破10000亿元，如果没有长期护理险分担风险，这一大笔费用将压垮无数个家庭。
此外，家庭小型化带来照料人手不足，老年人收入普遍不高，再加上现代社会劳动力外出就业、流动频繁，现实迫使老年人失能后的长期护理问题从传统社会的家庭责任演变成当代社会的重大风险。
道路之争
保险的本质在于风险分摊机制。把个人可能遇到的老、病、死的风险分摊给多个人甚至是全社会来承担。
一个现实的问题是，谁来出钱分摊风险？用保险的专业术语说是，怎样筹资？
放眼国外，多数没有建立长期护理险的国家主要是因为被“谁来出钱”所困扰多年。
法国前总统萨科齐一上任就要将长期护理保险作为第五项社会保险推出，但直到卸任也未能如愿——法国人是因邻国德国长期护理保险连年赤字、政府不得不提高费率而被高缴费吓退，倒是萨科齐的继任者因为抵制这项险种获得更多选民支持。
美国前总统奥巴马曾想借医改之机推出社会自愿缴费的长期护理保险制度，结果，不仅共和党强烈反对，就连奥巴马所在的民主党也不支持，反对者担心无法控制的费用支出会将政府拖下水。美国甚至有人将长期护理保险制度视作“庞氏骗局”， 因担心高额成本给政府继而是纳税人增添负担而最终放弃。
所以，包括美国在内的大部分国家的长护险都以商业险为主，个人和家庭自愿缴费，政府责任最小化。
建立一个全民长期护理险制度到底有多难？直到现在，全世界范围内，只有五个国家建立了单独的、全民强制参与的长期护理保险制度，总覆盖不到3亿人。
中国也有过长达十年的路线之争。到底是走商业保险的路？还是上升为全社会动员、强制缴费的社会保险为主？
坚持提出的商业险为主的学者认为，中国那个时候经济水平较低、城乡差异较大、不同行业之间收入差距也大，这些现实情况“决定了我国长期护理保险模式不可能采取统一的社会保险护理制度，而是要采取商业保险的形式”。
坚持社会保险为主的一方，主要以制度路径依赖为论据，在实行社会保险为主的土壤中，老龄化这一社会问题最好的解决办法是走社会保险这条路。
自2005到2015年间，学术界围绕长护险的道路之争，诞生的大大小小的论文已有五千多篇。
但对政策制定者而言，这10年间，更重要的是完成“新医改”的承诺——建立覆盖13亿人的全民医保。是否要建立一个覆盖全民的长期护理保险，还没有上升到国家意志层面。
生不逢时的社保第六险
随着中国失能老人数量肉眼可见的蹿升，越来越多的学者在道路之争上逐渐形成共识，走社会保险为主这条路，但随之而来的新问题不断：什么时机才是成熟的？什么样的筹资模式才是合理的、可持续的？
2015年底和2016年2月，浙江财经大学公共管理学院教授的戴卫东两次接到了同一个电话。给他打电话的，是原人社部主管的中国医疗保险研究会的人员。
第一通电话，戴卫东接到了“命题作文”：讲讲国外主要国家的长期护理保险制度的经验、问题和挑战。他和一些研究长护险多年的专家被邀请去北京讲课，学者的研究逐渐进入官方视线。被召集来听课的人中，有26个省的原人社厅主要领导，可见重视程度之高。
第二通电话，戴卫东接到了另一个“命题作文”：讲讲中国长期护理险制度的设计理念和制度框架设想，且具体到筹资模式。讲课的对象是人社部司局级领导。
相隔较短且密集的长护险会议和讲课，实属罕见，这也是一些地方官员第一次系统了解长期护理险。
4个月后，也就是2016年6月，原人社部出台了第一份有关长期护理险的重磅文件《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，这份文件最重要意味着，中国将走全社会动员的强制性长期护理险道路，给学界的道路之争画了一个休止符。
文件的重要性在于，一个是明确了15个试点城市，一个是给出了试点探索的时间，一个是参与人群首先从职工医保参保人群铺开。也就是说，这些试点城市要在1年~2年的时间形成各自的探索经验，为在全国推开长期护理险提供可复制的模式。
成为社会保险的一个新险种，筹资至少要涉及到单位和个人。此前在中国建立起来的五大险种（养老险、医疗险、失业险、工伤险、生育险），针对在职职工，都要求单位与个人同时缴费，只不过后来生育险被并入医疗险，五大险种变成四大险种。
但现实是，这个可能成为中国人最需要的新险种，生不逢时。
全民医保能在不到10年间覆盖了13亿人，得益于它诞生于中国经济飞速发展的十多年，企业是职工医保的缴费主力军，各级财政承担了城镇居民和农民保费的绝大部分。
一个新的社会保险险种的出现，本质上为企业“增负”，增加额外的税收，不巧它“赶上”了中国经济发展的一个转折点——2014年起中国走向了经济新常态：GDP增速放缓。接下来的这些年，全国的基调总体是为企业减负减税，普遍性降费成为趋势。这使得长护险原本就令人头疼的的筹资问题变得困难重重。
在2016年那份文件中，在筹资方式上，提到了可以通过优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹基金结余、调剂职工医保费率等途径筹集资金。
本应独立筹资的长期护理险，从一开始，就不得不依附于原有的社会保险。在短期内，长护险成为医保的附属险，是不得已而为之的选择。
谁来出钱？
这个生不逢时的险种，注定要走上一条漫长的路。
在人社部最初的计划里，是要在试点1年~2年后，基本形成长期护理保险的制度政策框架，向全国推开。
但4年之后的今天，等来的不是全国性制度的开始，而是新一轮试点城市探索的开始——又有14个城市加入试点中。
这比以往任何一个险种在全国的推行速度相比，都显得过于缓慢：医保的筹资模式从试点开始就已确定，从试点推行到全国不到4年，医保覆盖人数从2003年的1亿出头到2011年的13亿人口。工伤险和生育险，甚至没有进行试点，就直接在全国推开。
这是因为，在长期护理险前期试点的15个城市，可以完全复制到全国的模式，几乎没有。
一组数据就可以看出推进筹资之难：试点4年，15个试点城市中，能覆盖到全人群的目前还只有6个城市，上海、青岛、南通、苏州、荆门和石河子。
剩下的城市，主要以覆盖城镇职工为主，现阶段几乎无法覆盖到抗风险能力更差的农民。
这是由于在多数试点城市，长护险主要倚赖于医保资金的划转。在中国的医保制度中，职工医保由个人和企业两方缴费，城乡居民和农民的医保保费由个人和财政负担，前者的缴费能力远高于后者，所以大部分试点城市先从缴费能力高的职工群体开始，再慢慢扩大到全人群。
但恰恰是大部分留守在农村的老人，往往更需要长期护理险。
不过，哪怕是已经覆盖了全人群的6个城市，他们筹资模式几乎没有什么共性可言，各地都是“八仙过海、各显神通”。
常年医保基金有充足结余的青岛就像有钱人家的孩子，长护险的筹资资金部分源自于医保基金历年结余，一次性从历年结余中划出了20％共19..8亿元作为长护险的启动资金，也不用企业掏钱，职工用医保个人账户出资，居民还是个人出资，还有每年2000万公益基金投入。
南通是四元筹资渠道，最初个人每年交3.元（职工医保有个人账户，职工可从个人账户划转30元），统筹基金每个人每年划出30元，市财政给每个人每年交40元，福利彩票基金也要划出一部分，具体按照基金收支情况调整。
上海是唯一一个完全独立筹资的城市。对于城镇职工而言，企业和个人都需要交费。城镇居民群体需要缴费的是60岁以上的老年人，个人缴纳一部分，剩余部分由市区两级财政按一比一配比拨款。
除去独立筹资的上海，如果从14个试点城市总体来看，都将医保基金作为目前筹资最为主要的渠道和依托，大多数城市也都没有将企业缴费作为筹资渠道。有10个城市将财政补贴列为资金来源渠道，11个城市增加了个人缴费的部分。
那么哪个试点城市的筹资模式更适用于全国？就要找到一个筹资水平、经济发展、人口结构三个要素之间良性互动、彼此促进、协调发展的城市，根据研究者的测算，最协调的是上海，但是作为中国唯二两个超级城市的上海显然不具备可复制性。
困境重重
作为一项社会保险，长护险制度一旦建立，将是一件开弓没有回头箭的事。
实行长护险的15年中，日本65岁及以上老年人的缴费额从每月2911日元增加到5514日元，15年翻了近一番。相比其他推行全民长护险的国家，日本财政补贴在筹资的比重最高，但依然无法阻挡不断上升的长期护理险的成本。
再看中国，目前在医保基金夹缝中生长的筹资模式更不具备可持续性。
2018年国家医保局成立后，接过了人社部的班，继续推进长期护理保险的制度建设。国家医保局在2019年给政协提案的一份回复中提到，从第一批试点城市的资金来源看，“医保基金占比较高”，“个人缴费占比较低”，不可持续。
为长护险找到一个可持续的资金来源，是所有政策制定者的难题。
从国家医保局和财政部最新下发的《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见的文件》看，对于职工参保人群，将会沿用医保的筹资模式——以单位和个人缴费为主。但和职工医保单位承担缴费大头不同的是，在长护险的制度框架里，单位和个人缴费原则上按同比例分担。
但是，对于缴费能力更弱，更为庞大的城镇居民和农民参保人，并没有很好的办法。
继续沿用全民医保的模式，用财政投入的方式补贴近10亿城镇居民和农民长护险保费是一个可行的办法吗？
不过，羊毛总归出在羊身上，财政支出本质上也是需要通过税收的方式实现的，越来越高的财政支出，留给后代的，是越来越沉重的负担。
在上一个经济周期中，中国迅速建成了覆盖十三亿人的全民医保。这一次，我们还能复制全民医保成功的模式，建立起覆盖十几亿人的长期护理险吗？
参考文献：
1. 《中国长期护理保险：试点推进与实践探索》，张盈华主编
2. 《看护杀人》，上海译文出版社
本文来自微信公众号：八点健闻（ID：HealthInsight），作者：吴靖、于焕焕，责编：徐卓君