本文来自微信公众号： 张琨随笔 ，作者：张琨
前两天，我发表了一个关于公立医院应该开展部分面向高端医疗服务的观点，引发了激烈讨论。
一位公立医院的领导发问：“高端医疗怎么能体现医疗服务的社会公平性呢？医院搞特需、搞国际医疗，服务有钱人和老外，难道不是在变相剥夺普通老百姓的医疗资源吗？”
这种声音非常有代表性。很多人一谈“公益”，就必须是“均贫富”，大家无论贫富都挤在同一个候诊大厅里排队，才叫公平；一谈“市场化”，就被贴上资本主义“嫌贫爱富”的标签。
我发问，真正的公益，真的是让所有人都在低水平的供给上“人人平等”吗？压抑有支付能力人群的需求，真的能让普通患者受益吗？
我先不论述枯燥的卫生经济学理论，还是从我姥爷的故事讲起。一位老大夫的定价策略
我的姥爷叫曹书田，属于中国第一代科班出身的西医大夫。他在上世纪20年代毕业于教会医学专科学校，曾在天津马大夫医院（今天津肿瘤医院的前身）任职，后来因保护共产党员避难回到老家河北，开了一家“济民医院”，现在是当地的人民医院。
姥爷家是胡同底的一个大四合院，他经常在家里出诊。在我儿时的记忆里，每次他出诊的时候，从院门沿着胡同会排起一条百米的长队。这个队伍里，景象非常奇特：有人手里拎着自家养的鸡或者一篮子鸡蛋，还有人手里攥着布袋装的大米。
我姥爷心里有一杆非常清晰的秤，他把患者分成了三类，执行了一套高明的“分层定价策略”：
第一类是“有钱人”。对于当地的富商、地主，姥爷接诊都是上门服务，当然，收取的诊费和药费也是高昂的市场价。姥爷从不手软，因为他知道他们付得起，也愿意为更好的服务买单。
第二类是“没钱人”。对于普通的农民，如果拿不出钱，姥爷接受“实物交换”。家里吃不完的大米、刚下的鸡蛋，都可以抵扣诊费。如果家里临时拿不出钱，那也可以出力。来家里打扫打扫卫生、帮着挖挖粪池、干点农活，这病也就照常看了。
第三类是“赤贫者”。对于那些真正的孤寡贫弱，姥爷不仅分文不取，看完病还会倒贴药费，甚至给他们塞路费。
我小时候最喜欢去姥爷的东厢房，那里像是一个神秘的实验室，摆满了针管、天平、磨药杵。姥爷经常在那里配制他自制的中成药，比如治小儿积食的“山楂大蜜丸”、治咳嗽的“止咳糖浆”。那些没钱或赤贫的患者来了，他就免费送给他们。
如果不收那些富人的高价诊费，姥爷哪来的钱去买名贵的药材？哪来的财力去免费送给赤贫的患者？正是因为满足了富人的“高端需求”，姥爷才有了行使“公益”的资本。
如果当时有人指责姥爷：“你给地主看病收那么多钱，这对门外站着的农民不公平！”并勒令姥爷对所有人都只许收鸡蛋，那结果会是什么？结果只能是济民医院破产，富人去省城找洋大夫，而穷人彻底没地方看病。
回到今天的公立医院管理，道理其实是一样的。
我们现在最大的误区，就是试图用有限的财政补贴和医保资金，去覆盖无限的医疗需求。结果是，富人拿着钱买不到好的体验，只能去海外或者“黄牛”这样的灰色渠道获得服务；而普通百姓则因为医院资金紧张、人才流失，面临着医疗质量下降的风险。
我认为不应该压抑那部分有支付能力的市场需求，而是要光明正大地把他们留下来、服务好。
但是，这里必须纠正一个极其危险的观点。
很多医院管理者认为，搞特需、搞国际医疗，是让医生利用“业余时间”或者“休息时间”去干，或者是在现有繁忙的门诊里“挤”出资源给特需。
我坚决反对这种做法。
特需医疗绝不能建立在剥夺普通医疗资源的基础上，更不能依靠透支医生的休息时间。特需服务应是医院完成“正常工作任务”基础上开展的“增量”业务。
这就是“做大蛋糕”的逻辑，而不是在现有的蛋糕上通过切分来制造不公。医院管理者必须为特需服务准备充足的人力、空间和流程支持，保证普通医疗服务的能力（Capability）和容量（Capacity）不受到负面影响。
在这个前提下，我们完全可以理直气壮地推行分层服务：
这样的做法在全球医疗行业几乎是通行的做法。
我求学过的约翰霍普金斯大学医院有一个病房楼叫马伯格楼（Marburg Pavilion）提供的是完全酒店式的奢华服务。不仅有红木家具、进口地毯、下午茶，还提供“管家服务”。这里的收费远高于普通病房，且不被普通医保全额覆盖。这部分高额的溢价收入，直接进入霍普金斯庞大的资金池，用于支持那些“不赚钱”的复杂罕见病研究、医学院的教学以及对巴尔的摩贫困社区的义诊服务。
梅奥诊所和克利夫兰医院都有高管健康计划（Executive Health Program）。但他们把“特需”做得更加隐形和高级，它们卖的不是“金碧辉煌的病房”而是效率和体验。普通人看病可能需要分几次挂号、排队检查，耗时数周。而在高管健康计划中，客户可以在1-2天内，由顶尖专家团队围着转，完成所有深度检查和多学科会诊。大企业高管或全球富豪愿意为这种“时间节省”支付巨额费用，因为他们的时间更值钱。通过这样的机制，梅奥和克利夫兰才能每年在科研上的投入高达数亿美元。
又比如新加坡的公立医院的病房明确分为A、B1、B2、C四个等级。
A级（全自费/商保）：单人间，空调，甚至有电话电视，价格完全市场化，政府零补贴。这就是在释放高净值人群的支付意愿。
C级（高补贴）：8-9人间，无空调，政府补贴高达80%。
新加坡政府明确告诉公众，医疗质量是一样的，但服务体验是商品。如果你想要更好的就医体验，请按市场价付费。这种机制有效地将富人的钱留在了公立体系内，间接减少了政府对C级病房的财政压力。
多年前我做过的印度NH医疗集团的咨询项目，创始人Devi Shetty医生有句名言：“慈善是不可持续的，但好的商业模式可以。”
作为典型的公益性平价医疗机构，NH没有压抑富人的需求，反而刻意通过设立豪华病房、提供VIP服务等手段，向有支付能力的患者收取市场化的费用。这部分患者得到的服务是“即时性”和“舒适性”，而非医疗质量上的特权。
NH利用从富人那里赚取的利润，直接补贴了大约40%-50%的贫困患者。如果没有那部分“被释放的市场化需求”，NH引以为傲的超低价心脏手术（甚至免费手术）在财务上就是不可能实现的。
结合我姥爷的故事和这么多国家的实践，我认为真正的公益，不是让每个人都吃一样的“大锅饭”，而是建立一套机制：让富人为服务和效率买单，让这笔钱变成资源，去呵护那些手拿鸡蛋、甚至一无所有的患者。
只有当公立医院有了自我造血的能力，有了留住顶尖人才的薪酬体系，有了通过市场化服务获取的溢价收入，我们才能更有底气地站在贫困患者面前，像我姥爷那样，递上一瓶免费的“止咳糖浆”。
这，才是可持续的善良。以上为个人观点，仅供启发更多的讨论。