本文来自微信公众号： 村夫日记LatitudeHealth ，作者：Latitude Health，原文标题：《遭保险公司拒绝 GLP-1纳入Medicare被迫由财政全额支付》
随着以CVS和联合健康为主的大保险公司拒绝加入GLP-1减肥适应症纳入医保的自愿支付模型——The BALANCE(Better Approaches to Lifestyle and Nutrition for Comprehensive hEalth)Model，CMS（美国医保局）不得不宣布将由财政支持并仅在2026年下半年实施的Medicare GLP-1 Bridge计划延期到2027年底。这意味着原先计划让保险公司来支付的GLP-1纳入Medicare计划已经破产，由此将加大财政补贴的压力，受制于年底财政预算案，2027年相关开支能否保证仍将存疑。
因为Medicare Prescription Drug,Improvement,and Modernization Act of 2003(MMA)禁止Medicare覆盖减肥药，在没有国会修改法律的前提下，2025年11月宣布的Medicare对GLP-1减肥适应症的全面覆盖并不能执行。
2025年底发布的The BALANCE Model明确了Medicare支付GLP-1药物减肥适应症的基本前提是自愿参与，而非强制。该模式是在奥巴马的医改法案ACA框架下进行的。根据ACA，CMS下属的CMMI(Center for Medicare and Medicaid Innovation)是可以被法律授权来设计、实施和测试创新支付模式的。但CMMI的框架下，Medicare的创新支付模式的试验必须是自愿性质，此前的ACO模式广受欢迎，原因是加入到医疗机构可以获得结余留用，风险共担的好处。而将GLP-1药品纳入对保险公司获得的收益是不明确的，被拒绝也是意料之中的。虽然GLP-1减重可以降低健康风险，从而减少支出，但根据CBO之前的测算，与风险相比，获益较低，大概只能由此节约药品开支10%的费用。
因此，GLP-1减肥适应症纳入Medicare目前只剩下原本短期过渡的Bridge计划。根据CMS于2026年3月发布的常见问题解答（FAQs），Medicare Part D的减肥用户可以50美元/月的自付额获得GLP-1药物，但必须由医疗机构提交预授权申请，以证明患者是符合被覆盖范围的，具体覆盖范围如下：
第一类人群包括超重者（BMI大于27）
•糖尿病前期
•既往心肌梗死
•既往卒中
•有症状的外周动脉疾病
2.第二类人群包括肥胖者（BMI大于30）
•射血分数保留型心力衰竭
•未控制的高血压
•慢性肾脏病3a期及以上
3.第三类人群包括重度肥胖患者（BMI大于35）
根据CMS公布的政策，受到MMA的制约，Bridge计划不能被嵌入到Medicare Part D的报销体系下，只能在体外设置单独的报销模式，由此也不受到IRA约束下的Medicare Part D报销规则，每月50美元的支付金额不能累积到其全年的2100美元的支付上限，需要单独计算，对用户的自付压力较大。而且，这一计划对Medicare下的Low-Income Subsidy(LIS)用户没有自付补助，这意味着低收入用户由于无力负担50美元/月而无法享受到该政策的利好。
对保险公司来说，一方面，风险和收益的差距过大必然将带动保费的上涨，而当前Medicare Part D的销售变得压力越来越大，特别是单独的PDP计划，保费上涨将进一步加大销售的难度。另一方面，商保不愿将GLP-1减肥适应症纳入Medicare Part D也是受到商保本身报销的压力体现。在过去5年，诸多将GLP-1减肥适应症纳入的商保都面临较大的挑战，特别是部分商保已经宣布不再覆盖。而大部分仍然覆盖的商保公司都采取了诸如阶梯治疗和处方精简（Deprescription）等方式进行控制。而在Medicare下对报销进行高强度的限制会面临法律诉讼，因此不加入才是更好的应对方式。
虽然The BALANCE Model也包含Medicaid，但由于MMA法案并没有限制Medicaid报销减肥药，在过去几年，一些州的Medicaid都已经覆盖了GLP-1的减肥适应症。不过，由于GLP-1对保费的压力非常大，已有多个州的Medicaid宣布将GLP-1药物从药品目录中剔除。截至2026年初，有13个州的Medicaid仍将GLP-1纳入报销，但加州和北卡都已经宣布不再报销减肥适应症。而且，随着OBBBA（One Big Beautiful Bill Act，减税法案)的实施，2026年年底开始，Medicaid的保费补贴将在未来10年被大幅削减将近1万亿美元，用户也将出现大规模的缩减，未来10年将缩减将近1000万人。由于愿意支付减肥适应症的州都已机构尝试了且受制于保费削减的长期压力，The BALANCE Model的对Medicaid的用户价值很低。
而且，在自愿的前提下，即使商保公司承保的MAPD或PDP将减肥适应症纳入，其也会利用Medicare现有的模式（如预授权）来设置各种门槛以限制用户使用。如果GLP-1的赔付压力太大，商保公司也将撤出，用户将不得不寻找其他仍能报销该类药品的保险计划，导致风险进一步聚集，仍然留在市场的保险计划也将被迫大幅上涨保费，导致其他用户的流失，这些都会导致用户的治疗出现中断。
因此，此次将GLP-1减肥适应症纳入Medicare被保险公司拒绝表明，由于采取自愿原则和商保具有最后的话语权，该计划最终夭折的可能性较大。当前虽然通过Bridge计划以国家财政来进行补贴，但由于GLP-1的价格仍然较高，其高使用率对财政的冲击很大，未来能否持续将充满不确定性。