本文来自微信公众号： 村夫日记LatitudeHealth ，作者：Latitude Health
从世界各国来看，在医保支付制度改革后，医院市场迎来了巨变，住院量的增速出现明显的下降，药耗从利润来源变为成本，门诊虽是唯一的亮点，但面临持续的结构性转移。整个医疗市场的结构性重塑将对所有医院形成前所未有的压力。
中国医院市场的变革也不例外，但由于中国特殊的医疗体系，其变革将带有自身的特征而与海外市场略有差异，但总体的趋势不变。
随着医保改革的深化，医院市场变革将面临三大挑战：医院控制成本与高值药耗使用之间如何平衡，老龄化推动的医疗需求爆发与医保保基本导致的医疗服务市场规模增速受限，以及高等级医院床位空置率上升与分级诊疗之间如何平衡。前面两大挑战是各主要医保国家普遍会面临的问题，而最后一个挑战则主要是中国独有的。
首先，医院成本与患者对高值药耗的诉求如何平衡。随着新技术的发展，高值药耗的上市速度正在加快，虽然很多me-too的产品对用户价值有限，但部分真正创新的产品在提高疗效和降低副作用等方面有着明显的优势。不过，新技术往往意味着高价，在医保支付价和DRG的双重压力下，医院首先是从成本和监管的角度考虑药耗的使用，对用户的高值药耗的使用诉求会进行综合考虑。
从公立医院的收入占比也可以看到DRG实施后对医院决策的影响。从总体来看，药品收入占比持续下降，检查和卫生材料收入占比小幅度上升，服务收入占比上升比较明显。但药品仍然是门诊和住院的主要收入来源，卫生材料收入占比在集采后下降，医院对检查收入的依赖有所上升。当然，集采主要针对专利过期品种，对仍在专利期内的产品，限制主要集中在DRG的价格设定上，因此，政策就需要做出平衡。
从世界各国的实践来看，对新技术在医保价格上往往会有加成，但需要明确是具有一定突破性的创新，而不是微创新，如果只是me-too，医保一般直接就对标现有产品设置医保支付价。而在DRG实施的过程中，各国也会对新技术报销进行例外设置，以满足患者对新技术的需求。但是，采用更高价格的药耗不仅对医保基金的消耗会产生较大压力，也会吃掉医院的利润。实际上，患者只能更多通过自费来获取其想获得的新技术。因此，政策上的平衡是指对高风险病组实施正向激励，对于确实能提高疗效的新技术，医保可以设定一定条件让医院可以将新技术在DRG下获得纳入。
比如，为了降低一些负向激励的问题，英国和德国都采用了为某些高成本手术提供附加支付的办法来鼓励医院。英国对手术实施的质量有特别的考核，如果医院和医生达成一个事先约定的质量标准，则给予更高的支付，以此来鼓励服务方提供更具质量的服务。
其次，老龄化推动医疗需求，但老龄化也导致医保面临可持续性危机，导致医保反向提高控费能力，从而对医疗机构增长产生了明显的压力，压制了规模扩张的可能性。
随着老龄化的加速，出生率出现快速下降，缴纳医保的劳动力逐步减少，而老龄化意味着寿命的延长，需要使用医保的人数却在增加，导致医保收入的增速放缓，而支出增速上升，医保将面临可持续的危机，引发了医保的控费需求。
因此，老龄化虽然推高了医疗需求，但由于医保控费的需求，医疗需求并不能产生像原先那样的医疗市场规模增速。医保控费的策略主要是从均价和总量这两个角度调整。首先，从均价来看，通过集采和医保支付价等控制药耗和检查单价格，拉低了单次就诊费用。其次，通过DRG的按病组付费，设定了单个病组的价格上限，控制了均次住院的价格。从总量来看，由于流入放缓，医保基金的年均增速进入低增长期，仅通过均次费用下降还不足以应对医疗开支的增速，需要在总量上进行调控，而点数法是主要的控制手段。医疗服务的价格虽然是固定的，但实际支付给医院的报销金额是根据点数来确定的，随着一个统筹区内的服务量持续增长，点数的价值将呈现逐步下降的趋势，导致医疗服务的均次费用被控制在一个符合总量的水平。
从实际数据来看，医院和床位数量高增长的态势已经反转，2024全国医院机构数量增速明显下滑，一二三级医院增速均下滑，一二级医院下滑幅度大于三级医院。公立医院持续减少但2024年减少幅度小于2019年之前，私立医院数量还在增长但增速跌至1.4%，难以再现2019年之前的双位数高增长。
机构数量持续下降意味着医院数量开始逆转，但惯性相当大，还没有出现彻底的逆转，但随着DRG的持续推进，医院数量开始出现下降只是时间问题。不过，公立医院保持持续减少的态势，但是分化明显，三级医院仍在增加，而一二级医院持续减少，原因一方面是因为二级医院升级为三级医院逐步增加，另一方面是因为一二级医院的总数减少。私立医院增速减缓也是前期投资的惯性，新开医院数量将被关闭的医院数量反超，最终整体的医院数量将呈现减少的态势。
民营医院和公立医院床位数增速均放缓至2%以下，2024年只有三级医院床位数保持增长，虽然增速低于之前，一二级医院床位数均开始萎缩。
床位数增速放缓趋势和机构数量放缓类似，三级医院增长，一二级医院萎缩，但大中型医院的均机构床位数都出现了下降，意味着不断做大医院的价值已经降低，需要将床位数保持在合理的范围内以降低成本。
最后，床位周转率提高后，医院床位空置率上升将加大对基层虹吸，分级诊疗的推行将遇到挑战。
从住院量来看，2023年是住院量增速的最后高光时刻，进入2024年后，住院量增速始终在低位徘徊。医院入院人数在经过2023年超20%反弹后，增速跌至比2019年之前更低，2025年前三季度出院人次为自2014年以来，除了2020和2022年之外首次下滑。三级医院是唯一一个2024年门诊诊疗人次和入院人次仍能保持~10%增长的，一级医院尚有增幅但二级医院已经开始下降。2025前三季度的数据显示，趋势进一步恶化，一二三级医院门诊和住院量发展均不如上年同期，三级医院门诊诊疗人次增速下滑明显，一二级医院则开始下降，在出院人数上只有三级医院保持了10%的增速，一二级医院均出现双位数下跌。
由于诊疗次数不再高增长，医疗服务事实上进入了存量时代，以三级医院为代表的大医院本身占据了优势医疗资源和品牌，更容易获得病患的青睐，叠加其面临的病患流入的减缓，必然要加大力量虹吸基层。从上述的趋势可以看出，在增量时代，大医院已经通过虹吸占持续扩大自身的规模，而为了维持规模就必须扩大病患的流入，在存量时代，抢夺下级医院的流量就成为必然。
随着DRG/DIP的推行，医院效率提高后，床位周转率大幅提升，这导致医院的床位使用率出现明显下降，为了降低床位空置率，医院需要吸纳更多病人，从而导致大医院出现了明显的扩张现象，而中型医院受创最为严重。
总体来看，在医保支付制度改革下，医院市场不得不进行剧烈的变革。在变革的过程中，必然会产生一些与政策预期相悖的挑战，比如新技术的使用受限、医疗市场规模受限和分级诊疗受限，如何制定更有效的政策引导就很关键。