本文来自微信公众号： 张琨随笔 ，作者：张琨，原文标题：《张琨｜为什么医院很难以患者为中心重构专科设置？》
张琨随笔2026.07
为什么医院很难以患者为中心重构专科设置？
法定分科这张表完成了它的使命；今天的不合理，是需求变了，而算账方法还没跟上。
专科设置价值医疗
今天（已经是昨天了）我作为模块授课导师，给武汉大学的科技企业家们介绍医疗大健康行业。聊到目前医疗服务体系中存在的问题，有同学吐槽：“现在医院的科室设置就不是为了方便患者，是为了方便管理和给专家们分自留地。”
台下哄堂大笑，患者需要一定专业知识才能看好病的现象我15年前也提出过。保持对这个社会的敏感和愤怒感(2011-02-24 19:43:21)。我觉得这位同学也很敏锐地观察到了医疗行业中“房间里的大象”——人人都看到，但又少有人敢于且真正解决。
晚上在坐飞机回家的路上，我又好好想了想这个课题。
医院分科这事的成因，有历史沿革的传统、三十年没大动，外加DRG这把小鞭子在后面抽着。今天它显得别扭，不是医院院长们不愿意为了患者重构专科服务体系，而是重构起来的难度超出普通百姓的想象。我的建议是：与其硬拆体制的墙，不如巧修协作的廊。
下面，我把医院专科设置的渊源、与现实需求的不匹配、再到可能的解法三层，试着与同行们拆开讨论。
01
PART
认清现实
专科设置的首要目的本来就不是患者
医院里天天说“分科“，法定依据是1994年卫生部《医疗机构诊疗科目名录》，配套《医疗机构管理条例》同期执行。初始一级32个。
这个初始的专科图谱，加三十年修补，归卫健委体系，管的是准入、执业、超范围处罚、统计。
多次修订到今天，《名录》一级科目34个，下设二级科目百余项，三级科目6个——全部是器官移植项目。名录《使用说明》自己写明了切分依据：”依据临床一、二级学科及专业名称编制“。
也就是说，法定分科这张表的物理成因，是1994年那会儿临床医学的专科图谱，再叠加历次“临床有新需求就补一个“的修补——疼痛、重症、移植、美容、口腔细分，全是这么来的。“患者挂错号、跑断腿“并不在它的初始设计时考虑的内容里。
所以，老百姓们吐槽的“分科不为患者“，是因为这张法定专科表的初始目的，是“这家机构能干嘛、发什么证、超范围怎么罚“。
这张法定专科表的初始目的，是“这家机构能干嘛、发什么证、超范围怎么罚”。它管的是准入与执业，不是患者的就医动线。
02
PART
两个拧巴
当旧架构撞上新需求与新支付
今天我们看到的专科设置不合理，但医院管理者又很难调整，核心症结出在两个要素的“拧巴“。
疾病谱和诊疗目标的变化：从“治疗疾病”到“促进健康”
分科这套架构在1994年是极其合理的——当时面临的是单病种、急性期、传染病压力大、1990年代初人均预期寿命约68岁的环境。但现在社会的疾病谱变了，它没跟上。
银发时代，入院患者往往是“高血压、糖尿病、慢阻肺、骨质疏松”多病共存、慢性退行。更重要的是，医疗的终极评价指标正在发生转移——从单纯的“临床治愈“转向关注”患者报告结局（PROMs）“与长期的“生活质量（QoL）“，这些都需要许多专科的密切协作才能完成。
而旧分科的物理假设是“一个主要诊断、一个治疗手段，对应一个科“，它只能解决单点故障，无法对患者整体的生存质量负责。提升患者生命质量逼着科室之间必须跨界协作——这是需求侧先变的地方。
支付体系：DRG/DIP把激励固化在“科“上
DRG按“主要诊断+手术操作“入组，每组对应一个相对权重，反映该组病例的资源消耗水平。医院要吃满相对权重，亚专科继续切细——心内科再切“冠心病介入、心律失常、心衰、结构性心脏病“，每个亚专科盯自己那几个高权重组冲指标。地方医保的“重点专科激励”再加固一层，激励单元仍然是“科“，不是“疾病链“。
值得说明的是，医保端并非没意识到这个问题。2024年国家医保局印发DRG/DIP 2.0版分组方案，专门对13个学科以及联合手术、复合手术问题做了优化；2025年8月（8月11日印发）又发布了《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，持续推进按病种付费的规范化。这说明支付端在往“能容纳协作“的方向修补，但速度天然滞后于临床协作的需求节奏。
一方面，卫健委在呼吁“重新定义专科“——2023年7月《关于推动临床专科能力建设的指导意见》提出，要按照”以患者为中心、以疾病诊疗为链条“的原则，打破原有学科和诊疗科目壁垒，建设”1+N学科群“；2024年3月的《国家临床专科能力评估办法（试行）》，更是把这个定义正式写进制度文件：临床专科是“医疗机构围绕危害人民群众健康的疾病领域，以患者为中心，以疾病诊疗为链条，通过优化内部组织形式和运行机制，融合多个传统临床科室或学科，为患者提供全流程诊疗服务的组织或平台“，并将评估方向分成重大专病、系统疾病领域、平台专科三类，每四年一个周期。
可从支付的角度和法定名录来看，依然在加固“传统专科“。这种跨学科协作没收益的现状，在多地调研中反复被印证——2023年底一项覆盖全国20家公立医院的慢病管理MDT调研就指出，高成本、收费与支付机制、准入和评估标准，是各级医院开展MDT面临的共性制约；多篇行业观察也一致提到，MDT的工作量普遍没能有效计入科室和个人的绩效考核体系。这两项调研揭示了一个残酷的现实：只要绩效考核不重构，任何以患者为中心的服务创新都只能停留在口号上。
需求侧逼着协作，核算侧不给协作留位置。官方定义已经转向“以疾病诊疗为链条“，但支付和评审的“账本“还没跟上。系统没给“协作“留生存土壤，所以很多”1+N专科群“大多成了挂牌式——墙上有牌子，底下各管各的床。
03
PART
破局之道
不拆墙，搭走廊（邦联制学科群）
我斗胆提一个解法：不拆墙，搭走廊。这也是在真实的医院运营管理中，最具备落地可行性的”邦联制学科群“思路，和官方”1+N“学科群的政策方向不谋而合。
我不主张拆科，搞过于激烈的变革。编制、三甲评审、重点专科评审——纵向那本“科“的账一动，国考就掉档。能做的，是法定分科不动，给旧架构套一层轻量的疾病链壳，并用数字化底座支撑它的运转。
优化入口：构建“数字导诊“，门诊前置
在现有科室下挂“头痛门诊”“胸痛门诊”“未分化疾病（MUD）门诊”“肥胖门诊”“睡眠门诊“——挂号系统里加一层”症状、专病“入口，HIS不改结构，只加号源分类。依托智能导/分诊系统，有效降低患者迷路成本。这解决的是“首诊挂错“那一半抱怨，而且零编制成本。
调整路径：MDT嵌系统+进双绩效
华西的经验其实很值得细看。它的专病中心不是一步到位，而是走了三个阶段：第一阶段是医生自发组MDT，全凭情怀；第二阶段（2014年肺癌中心起）是把相关学科的人放进同一个物理空间，人事绩效仍归原学科管；只有到第三阶段，专病中心的主任才真正管到中心内部所有人的绩效分配。而且即便到今天，华西同时并存三种形式——实体化专病中心（如肺癌中心、胃癌中心）、半虚半实的专病中心（如门诊设立的变态反应诊断室）、以及纯虚拟化专病中心（如糖尿病足中心）。
这个细节很关键：华西模式本身就不是“一刀切实体化“，而是按病种成熟度分级推进的。这恰好说明，MDT可以不实体化也跑，关键在于数字化工作流的重塑：
会诊单嵌电子病历——III期肿瘤、疑难诊断、复发难治是必经节点，靠AI驱动的临床决策支持系统（CDSS）自动触发，从“人找人“变成“系统流转“。
工作量进双绩效——进科室月度工作量（占小头）+进个人积分（跟手术台次同档计，如1次MDT≈0.5台手术系数）。
资金独立——钱从医院MDT专项池或CMI奖励池出，不挤各科原有池子。绩效的窟窿一填，科主任的反对声就会小很多。
改革核算：DRG之上搭“疾病链虚拟池”
法定分科和DRG入组都不动，但院内经管系统给几个重点链（肺癌、脑梗死、冠心病等）建虚拟池。患者正常入DRG，医保钱照常拨到各科；院内经管系统额外追一笔”链内协作系数“（1.03–1.05）。这实际上是医院管理层在医保DRG框架下，主动向”价值医疗捆绑支付（Bundled Payment）“演进的过渡性创举。不改医保结算，只是管理侧内部转账，合规成本低，却能用院内自有资金给协作产生的绩效补一口奶。
值得一提的是，这个方向并非我一家的判断——2026年一项基于上海市胸科医院数据的肺癌MDT真实世界研究，在讨论部分也明确建议医保部门探索“对经规范MDT路径管理的病例，在DRG支付中予以正向激励“，逻辑与“链内协作系数“完全一致。这说明”疾病链虚拟池“不是孤立的管理创新，而是呼应了正在形成的学界共识。
普适性与分级实操指南
不同层级的医疗机构，资金厚度与管理颗粒度不同，改革的切入点也应有所区别：
省级三甲
全面铺开症状、专病门诊，引入AI辅助智能分诊；实体化或半实体化，深度嵌入电子病历与HIS系统；核算上以CMI奖励池为主力，国考绩效切块补充，支撑全疾病链。
地市级三甲
针对重点高发疾病（如胸痛、睡眠）增设专病门诊；依托数字化工作流进双绩效，按手术台次折算积分；聚焦1–2个高权重疾病链（如肺癌）试点，医保结余或CMI出资。
县市级医院
简化版入口，依托慢病管理和全科兜底；固定团队+固定时段，院周会记工分，极简操作；利用DIP结余留用空间，设立专项微小奖励，不碰大盘子。
合规提示
COMPLIANCE
人事权与分配权拆分，要走院党委会或职代会备案。推广期建议先以“专项奖励“名义走，别一上来改分配主渠道。
///
END
结语
墙拆不动，廊道可修
医院内传统分科的这套架构，1994年那张表完成了它的使命——规模化、标准化、可复制。今天看来不合理，是因为市场环境和患者需求（多病共存与生活质量）发生了巨大变化，而管理机制还在固化旧有的体系。
更容易落地的建议是，管理者不去强行拆墙，而是给墙与墙之间加廊道：入口加症状门诊让患者少挂错一次；路径让MDT进双绩效让协作有回报；核算搭疾病链虚拟池让“链“在账里有口奶。
墙拆不动，但廊道是管理侧能修的——而且不用等医保改协议、不用等名录重修、不用动编制。