本文来自微信公众号： 张琨随笔 ，作者：张琨，原文标题：《张琨｜英国、加拿大把医疗“公益化”后发生了什么？》
英国与加拿大把医疗“公益化”之后发生了什么？
两个“免费医疗”体系，内核却差得很远，都对我们把公立医院公益化定位有所启发
公益的灵魂是覆盖全民，软肋是供给弹性。预算一旦卡死，配给就只能靠等。
医疗制度观察
AUTHOR'S NOTE
开篇手记
20多年前，我在英国留学时，学校图书馆里两排墙的书都围绕一个主题，“NHS体系运行效率分析与制度反思”。英国人是一个非常善于思考的人群，他们把NHS体系的利弊、优劣，方方面面都分析透了。所以，每次有人问我“免费医疗到底行不行”，我都不急着回答。我会先讲两个故事——一个英国，一个加拿大（英联邦国家）。它们都选了“公益化”，走出来的路却差得很远，值得我们预判未来的结果。
01
PART
两种“免费”，起点完全不同
TWO MODELS
1948年，战后英国工党政府推出了NHS。它的逻辑是：用税收养医院，医院归国家，老百姓看病不花钱。这是一种贝弗里奇模式，钱和供给都由政府管控。
加拿大稍晚，于1966年立了Medical Care Act，到1984年Canada Health Act才定型。它的方法是：政府不当老板，只当唯一的“付款方”。医生、诊所、医院大多是私人的，但钱由政府唯一出口买单，还立法禁止医生额外收费。
英国NHS
政府管供给+管支付，建多少医院、雇多少人政府说了算
vs
加拿大Medicare
政府只管价格和买单，供给外包给市场，立法禁止额外收费
所以别看都叫“免费医疗”，内核很不一样。
英国直接管供给和支付，想建多少医院、雇多少人政府说了算，代价是弹性弱。非常计划经济，比我们当时的管控力度强。
加拿大只管价格，供给外包给市场，服务免费，但也一样靠等。加拿大Medicare传统上不包药费、牙科和长期护理，这些主要靠私人掏腰包；英国NHS覆盖得宽得多。
02
PART
公益后，钱花得少，命活得长
MONEY&LONGEVITY
2024年，英国卫生总费用占GDP约11.1%，加拿大约11.3%（加拿大自己的口径算到12.5%），美国呢？17.2%。三个国家里，英国花钱最少，预期寿命比较长。
在预期寿命这个维度，英国和加拿大远高于美国，贴近西欧几个“社会主义国家”水平。可在2010到2021这十一年，英格兰男性预期寿命只多了0.3岁，女性0.5岁；同一时期瑞典男性涨了1.6岁，女性1.4岁。英国的数据停下了。
为什么停？Hiam和McKee在2025年《英国医学杂志》上的分析认为，政府财政吃紧是最主要的原因。英国卫生体系还有一个更深的问题：医疗资源不平等。英国最穷和最富的地区，男性预期寿命能差出10年以上。
加拿大的预期寿命稳在82岁上下。加拿大的原住民和非原住民之间，预期寿命差了13年以上。非原住民大约85岁，保留地的First Nations只有71岁出头，因纽特人也差不多。
维度
英国
加拿大
卫生总费用占GDP
11.1%
11.3%（自口径12.5%）
近十年预期寿命
男78+0.3岁／女82+0.5岁
稳定在82岁上下
内部健康不平等
最富最穷男性差10岁以上
原住民与非原住民差13岁以上
典型等候
18周目标常年不达标
转诊到治疗中位28.6周
医疗公益后，平均预期寿命确实延长了。但它同时带来两样东西：政府财政紧张，以及医疗资源在人群与地区之间的落差。
03
PART
等，是公益化最贵的代价
THE COST OF WAITING
如果公益化有什么共同的阿喀琉斯之踵，那就是“等”。政府财政紧张会造成供给侧投入不足，城乡医疗差距会导致患者涌入医疗资源高地聚集。两者都会加重等的现象。
英国病人从转诊到开始治疗要在18周内完成。这个目标从2015年起就再没达标过。2025年，只有六成出头的患者能在18周内看上病，等候名单上站着710万到740万人。急诊4小时目标早已名存实亡，癌症62天治疗标准也只勉强够到七成。
加拿大更夸张。Fraser Institute从1993年开始追踪，当年全科医生转诊到真正接受治疗的等待中位数是9.3周；到2025年，这个数字变成28.6周，涨了两倍还多。神经外科平均要等接近50周。全国大约570万人根本没有固定的家庭医生。
这些等待不是白等的。2025年，加拿大因为久等造成的生产力损失估计有42亿加元。但公益化也省下了一大笔开支叫“行政成本”。Himmelstein等人2020年测算过，2017年美国人均医疗行政成本约2497美元，加拿大只有551美元。一个单一支付者，把账单、核保、拒付这些在美国发达且多元化的商业保险体系里养活无数人的环节，基本节省掉了。
单一支付者省下的是行政成本，付出的是时间成本。这笔账，美国用钱付，英国和加拿大用命排。
04
PART
“市场化”更糟，但全面公益也不是最优解
THE TRADE-OFF
英联邦基金2024年评了10个高收入国家。综合排名：英国第3，加拿大第7，美国第10，垫底。
这份报告最有价值的发现是美国在发达国家的样本里有多离群。它花钱最多、结局最差，是唯一一个在几乎所有维度都掉队的。反观英、加、澳、荷这些公益化体系，用低得多的成本满足了居民最基本的医疗需求。
但公益化也不是样样都赢。在等待时间、基层可及性、设备密度这几项上，德国、法国、日本这种社会医疗保险模式，甚至美国体系里“有保险的人”，反而更舒服。一句话：公益化胜在公平、控费和行政效率，弱在及时性和选择面。
05
PART
中国医疗公益化后可能发生什么？
IMPLICATIONS FOR CHINA
两国的案例，说清楚了公益化这套制度会走向哪里。公益的灵魂是“覆盖全民、看病不看出身”，软肋是“供给弹性”。预算一旦卡死，配给就只能靠等。这是模式自带的特征，不是哪届政府失职。
英国的教训是：公益化加财政紧缩，会放大健康不平等。对弱势人群的不平等，也包括对高净值人群的不平等。所以，中国光有全民覆盖还不够，社会化资本投入是必要的，才能满足多样化的需求，预期寿命才能持续往上走。这也是Bradley在《美国医疗悖论》里反复强调的一点。
加拿大的教训是：单一支付者解决了“付得起”，却没解决“等得及”。中国在支付侧的改革必须配上供给侧的投资，发展健康险，多元化支付手段需要发展，不然排队的人只会越来越多。
我们还不能简单得出“医疗公益化导致预期寿命增加或停滞”的结论。医疗体系太复杂，教育、收入、环境、生活方式等多个因素同时起作用，不存在“公益化导致某项指标”这种直接因果。我们能说的，只是强相关性和大趋势。剩下的判断，得等几十年后，用更多正在发生的真实世界数据去验证。
CLOSING
公益化买得起公平，买不到及时。真正的分水岭不在“谁付钱”，而在“谁来供给”——支付侧的改革若不配上供给侧的投资，排队的人只会越来越多。
资料来源
SOURCES共7条
01跨国比较与费用数据
Commonwealth Fund,Mirror,Mirror 2024｜commonwealthfund.org/publications/fund-reports/2024/sep/mirror-mirror-2024
02卫生费用占GDP与预期寿命
OECD,Health at a Glance 2025｜oecd.org/en/publications/health-at-a-glance-2025_8f9e3f98-en.html
03英国财政紧缩与健康不平等
Hiam L,McKee M.BMJ 2025;393:s923｜bmj.com/content/393/bmj.s923
04英国死亡率趋势（补充）
Hiam L,等.J Epidemiol Community Health 2018;72:404
05美加行政成本对比
Himmelstein DU,等.Ann Intern Med 2020｜doi.org/10.7326/M19-2818
06加拿大等候时间追踪
Fraser Institute,Waiting Your Turn 2025｜fraserinstitute.org/studies/waiting-your-turn-wait-times-for-health-care-in-canada-2025
07美国医疗悖论与社会服务支出
Bradley EH、Taylor L.《美国医疗悖论》，PublicAffairs，2013；以及Bradley EH等，Health Affairs 2016；35(5)：760–768，doi.org/10.1377/hlthaff.2015.0814