本文来自微信公众号： 深蓝观 ，编辑：王晨，作者：深蓝观团队，原文标题：《DRG 3.0官宣：常见病“贬值”、肿瘤重症更值钱，多位医保专家、三甲一线医生独家解读》
大医院丢掉的，是常见病的钱；拿到的，是复杂病种更高的权重——DRG 3.0，让"大小通吃"的日子结束了，但没让大医院的日子变差。
9月2日上午，国家医保局召开新闻发布会，正式发布按病组（DRG）付费、按病种分值（DIP）付费3.0版分组方案——比原定的7月发布时间，晚了一个多月。
DRG核心分组由2.0版的409个增至492个，细分组由634个增至825个；DIP核心病种则从9520个压缩至5125个，接近腰斩。落地时间表一并后移——各地原则上须在2026年12月31日前完成切换准备，2027年3月底前落地应用。
此次国家医保局发布的《关于印发按病组和病种分值付费3.0版分组方案并做好落地实施相关工作的通知》（以下简称“文件”）里，第一次出现了一张国家版清单：158个基层病种。
其中DRG基层病组31个，覆盖高血压、糖尿病、呼吸系统感染等27个内科病组，以及阑尾切除术、腹股沟疝手术、骨科固定装置去除术等技术成熟的一、二级手术。
DIP基层病种127个，包括97个保守治疗组和30个手术操作病种，覆盖呼吸、消化、循环、泌尿等系统的常见病。
清单之外，是一条只有四个字的规则：同病同付。同一个统筹地区内，这些病种无论由一、二、三级医院中的哪一家收治，医保都按同一标准结算。
过去，同一病种在不同等级医院之间，结算标准并不统一——各地会按医院等级设置不同系数，差距由地方自行测算。
这些年，头部大三甲一边拿走高权重的疑难重症，一边攥着大量常见病、多发病"大小通吃"，基层的病源和医保资金被双向挤压。
这是国家层面第一次明确基层病种，也是政策思路的一次转向：不再只靠行政要求"引导患者下沉"，而是直接改变医院收治不同病种的经济动机，让大医院看小病越来越不划算。
158个病种背后的高血压、糖尿病等院内用药市场，将随病种一起向县域和基层迁移。
文件同时划出另一条红线：不得将病种支付标准作为限额，对科室或医务人员进行考核，也不得与绩效分配指标挂钩。
但清单公布，不等于普通病种会回流基层。基层接不接得住、大医院放不放手、中等难度病种归谁，仍是悬念。
分组越细，越考验医院的编码、成本核算和病种管理能力；而新一轮病种淘汰、冲点内卷的惯性，3.0版能解决吗？
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高权重向大三甲集中，基层靠"清单"翻身？
3.0版的分组逻辑，在3月底、4月初的两场情况介绍活动中已现轮廓。多位来自头部大三甲的呼吸、泌尿、肿瘤、普外、心外临床专家，分别对专科分组进行论证。
靴子落地后，方向得到确认——肿瘤联合治疗、重症、疼痛治疗操作、机器人辅助手术等新增分组，康复、高难度联合手术进一步细分，无痛分娩首次设置独立支付分组。
中国医科大学附属第一医院泌尿外科主任毕建斌在此前的介绍活动上概括，此次分层逻辑是从"病种导向"到"术式导向"。
他举例，同挂"膀胱肿瘤手术"标签的根治性膀胱全切与经尿道膀胱肿瘤电切，资源消耗、技术难度完全不同——临床资源消耗往往取决于术式，分组据此调整。
肿瘤，是这轮拆分最彻底的领域。
DRG对肿瘤相关治疗组做了系统性细化：放疗、化疗、靶向免疫、介入消融等主流治疗路径均单独成组，新增联合治疗组。
血液肿瘤更是首次从实体肿瘤大类中独立拆分——过去，白血病、淋巴瘤与实体瘤同贴"恶性肿瘤"标签，治疗路径与资源消耗却相去甚远。
DIP一侧同步细化：复治恶性肿瘤被区分为实体瘤、血液病、淋巴瘤等类型，仅造血干细胞移植，就按同胞全相合与非同胞全相合拆成不同先期分组。
重症领域，DRG新增有创呼吸机联合CRRT专属病组，DIP将ECMO、有创呼吸机支持96小时以上、人工肝等纳入先期分组、单独核算——而血液肿瘤、重症，恰恰都是头部大三甲的核心业务。
在医视野中国卫生事业发展研究中心主任周嫘看来，3.0版将不同治疗路径纳入分组考量，这对于肿瘤医院和设有肿瘤中心的大型综合医院是重大利好——因为不同治疗路径的差异化支付，将更精准地覆盖放化疗的真实成本。
不过，中部地区省级肿瘤医院管理者吴敏（化名）并不愿意简单使用“重大利好”这个判断。
她认为，3.0版对肿瘤综合治疗的意义，更准确地说是“分组更加规范”。过去由于分组不够明确，一些化疗联合靶向、免疫治疗的病例，可能出现“会分组的医院沾光，不会分组的医院吃亏”的情况。新版把综合治疗的颗粒度进一步细化，实际影响可能是双向的，有助于纠偏。
与此同时，周嫘认为，DRG 3.0对不同收入等级医院的冲击不同：
头部医院有病人基数，也有技术能力，可以围绕高分值病种继续冲点；30亿至50亿元收入体量的地市级龙头医院，上有省级医院挤压，下有县域医院追赶，处在中间压力层；基层和弱三级医院如果继续依赖低权重病种，只能在低价值住院里卷数量。
这一预判已在正式版中得到印证——机器人辅助手术设置了相关分组；特例单议机制同步细化，DRG地区特例单议数量原则上不超过出院总病例的5%，为疑难危重症和新药耗新技术留出合理补偿通道。
北京誉方医院管理中心首席顾问秦永方则认为，DRG 3.0版本质上仍是在一个有限的盘子里重新排队，"反正就那么多钱，如果高复杂病种的权重提高，其他病组的空间就会被压缩。"
基层病种清单，正是对这一挤压的官方回应——用拉平的支付标准，把三级医院手里的基础病种"挤"回基层。通知同时要求，加快推进以省为单位规范基层病种范围。
但"挤"回去的前提，是基层接得住、大医院肯放手。
吴敏提醒，基础病种回落基层并不一定更划算。不少地区已实行同病同价，"对于同个病种，基层人力、设备和科研教学成本低，在价格相同的情况下，基层似乎有优势，利润更高。但如果基层的技术能力不足，并发症多、住院日长，费用未必低于大医院。大医院路径成熟、医生熟练，反而可能更快出院，平均住院费用可能反而更少。"
东南沿海地区的医保部门管理者刘铭（化名）把问题拆得更开：高复杂病例权重向头部医院集中是合理的，"头部医院本来就应突破技术天花板"；但如果头部医院继续把普通病种攥在手里、只追求收入增长，就会摧毁基层的资源来源。
无论病种最终流向何处，业内较为一致的判断是：3.0落地后，新一批病种会被淘汰。
周嫘说，那些没有明确住院指征、床日价值无法覆盖床日成本、主要体现护理或照护需求的病例，会越来越难留在住院体系——没有严重并发症的2型糖尿病、轻症上呼吸道感染、可以日间处理的普通手术，本应更多转向门诊、日间或居家管理。
医院层面的洗牌早已开始。吴敏预测，一轮轮洗牌之后，最终会留下区域内份额最大、有话语权的病组，和只能靠控费求生的病组；没有技术优势和成本优势、又长期依赖住院量维持收入的病种，可能被医院主动放弃。
"以北京、上海为例。DRG/DIP执行多年后，一些医院逐渐走向专病化：哪家医院哪个病做得好，其他医院便不再硬碰硬地竞争。但这有一个非常重要的前提，大医院不能继续扩容。若仍是过去那种扩张模式，头部医院并不会自然专科化，反而可能把基础病种也吸走。"
值得一提的是，DRG分组做加法的同时，DIP核心病种大幅合并，两套体系的边界正在模糊——通知明确提出，"支持有条件的地区完善分组规则，试点探索DRG和DIP融合发展"。浙江省医疗保障研究会副会长王平洋判断，DRG和DIP会在4.0、5.0继续靠拢，最终形成更统一的按病种付费体系，两者不再有明显区分。
-02-
更细的尺子，量不出更多的钱
分组之外，更根本的问题，是钱怎么分。
今年6月初，一场近200人的医保管理经验交流会上，某省医保局政策专家展示的一张清算表格，曾让台下举起一片手机。
该省实行DRG六年间，改革早期不少统筹区支付率超过100%，医院曾有结余；随着覆盖面和预算盘子扩大，政策红利释放殆尽，部分地区转为赤字，单个统筹区一年支付差最高达8亿元。
医管专家陈浦兰曾把医院管理者们反复追问、却经常被忽视的问题写进公众号文章：当分组的规则越来越精准，各地的预算机制是否随之调整？如果预算机制不变，支付改革到底在多大程度上能改变医院的行为？
一家三甲医院的总会计师曾向她咨询：我们骨科开展了机器人手术，CMI也上去了，但为什么结算回来的钱没有明显增加？
答案藏在费率里。区域总额不变，三级医院越收复杂病种，医生干得越多，就越可能超支——分子（统筹区医保基金预算总量）不变，分母（纳入支付的总权重）变大，费率随之贬值。"一个病种权重1万元，实际结算下来可能只有9500元。分值缩水、费率贬值在很多地方都存在。"一位资深医管专家表示。
内卷的压力，最终落在医生身上。
5年前，东南沿海某县级三甲医院肿瘤科医生方华（化名）在办公桌贴上一张纸条，上面是一个简单的手写表格——肿瘤患者支持治疗、维持治疗不同住院天数的总费用限制。他每次确定诊疗方案，都会看一眼，提醒自己不要超支。
桌面上的数字不断下调：2021年，该地住院超30天的肿瘤患者，维持治疗总费用上限为21780元；去年10月，这一标准降到19830元。
为了增加营收，不少医院冒险把DRG结余与医生或科室的绩效薪酬挂钩。方华所在医院给医生的"提成率"是10%——医院结余1000元，奖励医生100元；他了解到，有医院一度将比例提到50%，又因费用下降太快、反而影响结余，调回10%。
这种机制下，医生努力压缩检查、耗材和住院日；但整个地区平均费用一降，医保下一轮定价又可能下调支付标准——业内戏称"鞭打快牛"。
费率贬值和紧箍咒叠加，据方华统计，实行DRG之后，自己和同事的工资整体下降了30%。
冲点之下，医生行为也在变异。
浙江省医疗保障研究会副会长王平洋指出，一类表现是过度医疗，比如低指征住院，把本不需要住院的轻症病人收入院；另一类表现是医疗不足，比如为了把成本压进病组标准，缩短住院日，甚至推诿部分高风险病人。两种行为都会影响患者利益。
针对这一痼疾，3.0版通知再次强调，“规范病种结余留用管理机制，结余留用资金可作为医疗机构业务性收入，用于学科发展、人员绩效等业务性支出；医疗机构不得将病种支付标准作为限额，对科室或医务人员进行考核，也不得与绩效分配指标挂钩。
预算机制方面，顶层设计也在调整。
一位地方医保部门负责人透露，征求意见稿第四章第二节曾明确允许统筹地区制定"纵向医疗机构总额预算"，即在区域总额基础上，合理确定每家定点医疗机构的年度预算额，以定点医疗机构历史医疗服务提供情况和医保费用数据为基础，综合考虑服务量承载能力变化等因素合理确定。
但正式印发的《通知》最终没有采纳这条路径，而是选择继续把钱留在统筹区这个大池子里，转而在费率上做文章：可将总额划分为存量与增量、或将病种划分为重症与轻症，分别设定固定费率和浮动费率。前者管的是医院，后者管的是病种和增量。
但在刘铭看来，这些都只是在现有架构上的优化，不是实质性解决方案。
"医疗服务量增长速度超过医保基金增长速度时，不管怎么分组，都会贬值。更复杂的是，医院扩张的惯性还在。长期以来，医院管理围绕规模、收入、床位、项目和排名展开。支付方式改革试图改变这种逻辑，但卫健、医保、医院绩效、地方财政之间的激励并不总是同向的，导致政策的负效应无法解决。"
另一条被寄予厚望的出路，是商保。2024年，我国商业健康险原保险保费收入达9773亿元，接近当年居民医保筹资总水平；今年以来，多家省级大三甲已布局商保服务中心。
吴敏对接的商保公司负责人让她了解到，某省医保资金规模约1500亿元，商保约500亿元——"这个体量并不小，也意味着商保的话语权会越来越重。"但在她看来，商保同样会约束过度医疗、要求目录和路径，对医院只是多了一个筹资渠道，并不是随意支取的资金池。
3.0版给出的，是一把更细的尺子——492个核心分组、825个细分组，把每个病例的权重称得更准；同病同付、特例单议、弹性费率，则试图在尺子之外打上补丁。但尺子量得出权重，量不出增量。
分组改变了怎么分蛋糕，没有改变蛋糕的大小。病种淘汰还在继续，冲点内卷也还在继续——这些问题的答案，都不在分组方案里。