本文来自微信公众号： 深蓝观 ，编辑：王晨，作者：深蓝观团队
过去五年，商业健康险给中国医疗支付市场讲了两个故事。
行业首先找到了个人。
一个叫惠民保：几十块钱保一年，高峰时全国数百款产品齐发，如今多地参保人数连年下滑，标志性产品的参保规模从739万降到645万。
另一个叫百万医疗险：互联网平台把它推成现象级，但高企的推广费吃掉了大半保费，增长同样失速。
当基本医保“保基本”，商保的蓄水池增长乏力时，学者、药企、保司、TPA公司等多个利益主体，都在寻找“新的支付方”。
也正是在这个背景下，本就处于竞争红海中的“团险”，重新被推到了台前。这个词在几个看似毫不相干的场合不断重现：
学者的构想中，它被回顾、审视、再设计，作为医疗保障的“第二支柱”。
药企MNC的内部高管会议上，它被讲成“国外团险占比高、国内也有潜力”的新故事，药企看中的是企业员工福利金里的那笔购药预算。
头部保司推动政策为其松绑的同时，TPA公司也将这个概念引入资本市场，收购、转型轮番上演。
不过，这个粗略测算下来在中国商业健康险版图中只占两成左右，约两千亿元规模的团险板块，真的能成为商保新的筹资渠道吗？
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钱从企业来？新团险先撞上了标准化难题
一位商业健康险的行业参与者，曾看到过一份南方某市新团险的草稿。
设计方案里，这份草稿有相当醒目的突破点：高值药械作为独立责任，纳入了相对标准化的40～50种产品。
市面上传统的企业团险，本质上属于一项员工福利，二十多年来基本没有大的变化：企业投保、全额出资，保障员工日常的门诊、住院医疗费用，基本限制在医保政策内的个人自付医疗费用范围内，较少涉及创新药械和大额风险。
随着惠民保的日渐式微，一些城市试图找到更多支持医药创新，聚焦医保外保障的商保新方案。
上述城市这款示范级别、可以由医保个账出钱的准公共产品，放量预期在数十亿级别，但距原定的落地时间却延期了数月。
9月16日，中国保险行业协会发布长期医疗险、短期医疗险及城市定制型商业医疗保险（即“惠民保”）示范条款征求意见稿。其中第六条提出，在特定药品费用保障方面，示范条款明确了保险公司约定的特定药品清单，需涵盖中国保险行业协会发布的商业健康保险药品保障清单。
据行业人士透露，上述城市新团险之前已提报监管，但因为特药目录待定，监管尚未批复。但中保协最新的征求意见稿提出会发布商业健康保险药品保障清单（即特药目录），此市新团险正在重启，并加速推进。
与此同时，去年年12月，苏州推出全国首款政府指导的普惠团体医疗保险“苏职保”：
企业投保享受工资总额5%以内税前扣除的企业所得税优惠，职工个人缴费部分可用医保个账支付，2026年5月起集中发售，两档保费720元、900元。
看起来是团险，背后的筹资结构却已经不再只是“企业出钱”：企业、职工个人和医保个账，三个资金来源第一次被尝试拼到了一起。
责任覆盖首版商保创新药目录的全部19种药品，还加入了支持本地医药产业的“地产特药”责任。
有业内人士评价道，苏职保的销量不及预期，产品本身缺乏吸引力，互联网化的渠道，无法精准找到人群。
延期和销量遇冷，反映出城市新团险发展中的多重困难。
一位熟悉商业健康险的资深从业者曾与某市新团险牵头保司的产品团队聊过这一产品。
在他看来，企业需求的差异，让新团险天然地难以成为“标准化”产品。
”例如，同处通信行业的移动与电信，保障需求肯定不一样。有的企业方案保女性生育费用，有的不保；有的覆盖自费药，有的不覆盖；这家企业为门诊责任设100元免赔额，另外一家企业效益好，索性零免赔。最后把需求拆下来，就会太复杂。“上述人士解释道。
想用一块固定的积木，嵌在不同的企业需求”底座”上，难度异乎寻常。
在这位人士看来，价格确定不下来，金融监管部门不太容易评价新团险到底应该变成什么样子。而医保部门则希望先把个账能买的产品标准化——标准的条款和方案，个账才能批量对接、自动扣款。
此外，更深的悖论在于，标准体的初衷是让个账顺畅接入，但个账是职工个人的钱，划扣需要个人确认。个人如果不愿意花钱，产品就无法售出。
于是，原本希望通过团险找到新的支付方，最后却发现钱还是要回到个人钱包。
他判断，解开这道死结的办法，大概率是退到“个险的形式”——个人自愿投保、用个账支付的产品，绕回了老路。
“我觉得今年上述城市的新团险一定会出来，但是具体卖得好不好，很难说。此前该地也放开个账购买的商业健康险，每年做一点，但整体销量不是太好，产品慢慢没了吸引力，比起市面上的产品更贵。”他表示。
在产品设计衔接之外，新浪健康保险研究院副院长严霄则认为，地方团险创新难的深层原因在于医疗数据。
“跟医疗险有关的，几乎所有的实施条件，全部在国家医保这边——尤其是数据，商业医疗保险没有基础建设。”严霄说。
在她看来，商业医疗保险的定价、风控、议价，每个环节都离不开医疗数据流。
“搭载在国家医保的基础建设上面是最好的，但是这涉及到国家职能部门之间的协调，没那么简单。”
严霄同时提醒，比起数据和目录这些细节性内容，新团险更缺乏的是顶层设计的制度框架与部门职责划分，没有基础建设，后面的实操环节更难突破。
-02-
企业不够，个人不愿，医保能不能出钱？
在新团险的制度框架设计上，不少学者、行业专家给出方案。
严霄认为应参照企业年金，设置企业补充医疗险和医疗金账户，由企业和个人共同筹资，兼顾风险共济和账户积累。也有专家提出更大胆的方案：强制团险＋医保结余付费。
回看商业健康险发展的二十多年，严霄给这段历史下过一段判词：这个市场不断地在拐弯、在迂回、在原地打转，商业健康保险资金的效率不断在折损。
在她看来，这个行业最大的问题，是钱在进入保障池之前，就被渠道瓜分殆尽。
在代理人时代，保费需要养活一支庞大的销售队伍，设计重疾险时，代理人要拿走高额的佣金。
到了平台时期，蚂蚁、微信把百万医疗险做到现象级，但“平台费也高得不得了，曾经高达百分之六七十”，大头变成了投流广告。
而作为对照，严霄举了企业年金的例子，其发展20年做到3.3万亿规模，筹资比例、费用计提、账户监管、三方约束机制，均非常清楚，没有出现大的事故。
企业年金的发展是商业健康险的另一面镜子：没有曲折，没有走弯路，是稳步前进的态势，资金没有折损很多。
能否参照企业年金，提高商业健康险的资金使用效率？
企业年金提供了另一个思路——不是不断寻找新的消费者，而是建立一个稳定、长期、制度化的筹资入口。
因此，团险成为一种选择。不过，团险的落地实践让严霄意识到，现有框架里指望团险自己长大，是不现实的——“现在是没有突破的，也看不到突破的可能”。
中国保险业复业之后，团险一度承担过社会保障的职能，但很快被高速扩张的社保体系挤压，又被个人寿险时代彻底边缘化。保险公司资源不会在团险上投入资源，费用主要砸在寿险上。
因此，严霄和其他学者一起，提出发展“企业补充医疗金”，为医疗保障补上第二支柱，突破现有的制度框架。
医疗比养老复杂，新团险的制度设计包含两块：
一块是补充医疗的共济保障，但筹资方式借鉴企业年金。企业将预算给到员工，甚至可以采取差异化的激励方案，“优秀员工、高业绩员工，可以多给份额预算”，企业与个人共缴。
另一块是个人健康储蓄账户，参照企业年金的账户管理和投资模式，完全积累，为老龄化时代积累“健康基金”。
按照她的测算，新的制度框架下，这项改革有望在未来10年内实现每年5000亿~8000亿元的企业补充医疗保险筹资规模，承担职工约20%~30%的年度医疗健康费用支付。健康储蓄基金或将吸引1亿~2亿名职工群体建立账户，如户均供款额度为每年5000元，规模可达到0.5万亿~1万亿元。
这套设计真正试图改变的，不是团险产品本身，而是商保的筹资机制：把企业从一个可买可不买的客户，变成医疗保障第二支柱的稳定出资方。
如果企业的钱仍然不够，第三个资金池便被摆到了桌面上：医保。
另一位商保专家，则给出了方向相同、看似路径更激进的但可以落地的设想：强制团险＋医保结余付费。
在他看来，发展商业保险核心是“谁出钱”。
上述专家希望推出一款新团险产品，作为惠民保的升级版——保障更高、保费更高，个险改为团险——由医保基金结余来承担保费的大部分甚至全部。
“可以先从职工医保基金有结余的省份试点；借鉴瑞士模式，强制参保，定位与基本医保衔接，保基本医保不保的自费部分，也可叠加报销后的高额自负部分；同时引入市场竞争，各家保险公司推出产品，用人单位比选后自由购买。”他表示。
该方案能够将社会保险的强制性和商业保险的竞争性结合起来。据上述专家测算，这部分费用仅需缴费基数的0.5%～1%，就像金字塔的塔尖，体积并不大。使用结余部分，不会对基本医保造成影响。
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产业端团险如何从故事进入现实？
近些年在产业端，团险的概念又流行起来。
健康险从业者姚晋（化名）用一句话形容各方的热情：“团险肯定值得大力去做，但因各方面原因，目前很多业务畅想，都还只能归为故事。因为是故事，就需要时间，因为出不来结果，所以现在仍需基建。”
在姚晋的观察里，产业端“画饼”的主力有三拨人。
头部MNC药企的高层内部会议上，探讨过团险的种种可能。国外的团险占比高，国内的企业员工团险、企业员工福利基金等产品同样具有潜力。部分大型央企，员工每人拥有2000元的购药报销基金，这成为药企发力的一个渠道。
不过，姚晋对此并不看好。他认为，MNC可能知道员工福利，但不知道员工福利的玩法。
“这是项靠客情驱动的业务。在员福基金的市场里，一般返点在25%左右，达到这个水平的药品，才会被中间商放进目录；有的药品，返点甚至达到50%以上，而市场上流通的品质好药，不太可能有这么高的返点。”姚晋解释。
部分药企试图将自家产品放进某企业的福利基金报销，最后以市场营销费、活动经费的形式给了6%的返点，但后续进展仍有待观察。
随着上市药企的营销费用占比近5年持续下降，利润降低，给到员福业务返点的合规流程面临巨大的内部挑战。在当前严监管政策环境下，绝大多数的药企给不出。
第二拨团险主张者来自TPA公司。随着线上线下的卖药生意竞争激烈，中小型药品相关TPA寄望于保险市场，做药诊卡，做企业团险。
例如今年3月，本就拥有团险和药房业务的思派健康，以3.6亿元完成对商保支付平台健医科技的收购，并将其归入“商保+企康”战略。
健医科技主业是做商保支付理赔的基础设施，据收购公告，其已连接超200家保险总分机构、近30万家医疗服务终端，为保险公司提供直付理赔、产品设计、健康管理等服务。
“思派收购健医科技，也是希望进一步补强思派健康高速发展的企业保险业务，双方客户结构互补，对规模与效率做双向提升。”姚晋说。
第三拨热衷于“团险”的，是业务承接方——保险公司。
姚晋提到，国央企保险集团公司正在推动政策制定方，希望将员工福利转成团险——“这样凭空就会多出几千亿的健康险保费”。而在平安集团，内部称作“企康”的员工福利基金业务，优先级在2025、2026年已排位第一。
不论哪方主导，推动团险都需要直面一个议题：企业是否有动力购买。
企业端究竟想要什么？一位专家的答案朴素得近乎扫兴。
“团体所要求的不是最先进的东西，而是最稳定的东西。”他说，“如果今年一款保障责任的产品，明年买不到了——HR怎么向员工交代？”
HR不会倾向于冒险。
对于十万员工量级的企业，频繁更换保险公司的风险很高。就算保司以更低的折扣谈判，HR都相当谨慎。
“因为他们担心更换后的供应商服务不好，被员工投诉。”
这种保守，直接决定了创新药械进团险的节奏。
根据测算，特药经过医保谈判杀价，年治疗费用已经降到一两万元的量级，分摊进人均两千元的保费里，仅需要增加几元钱，对企业的投入影响甚微，很有希望纳入。
但类似GLP-1减重这样的明星责任，则较难被团险考虑。
一个1000人的企业，人均保费2000元，全年预算200万元；假如有10个人需要减重治疗，一人一年2万元，就是20万元，预算相当于翻了10%。
“减重存在择期风险，员工可以选择今年减、也可以明年减。能把减重包进团险的，一定是福利非常好的公司。而且，GLP-1药物没有专属性，倒卖风险巨大。”他提醒。
更基础的问题是，连“创新药械”本身，都缺乏清晰的定义。
上述专家和团队原本想设计一款相关产品，但发现所在城市并没有一份清楚的创新药械目录。部分区域曾经发布过，但并非每年的目录都连续对外公开，也没有机构专人整理过这类材料。
药企做创新药械目录同样缺乏动力。
“从来没有创新药企找我们对接团险产品。只有少数几家大药厂在推广惠民保时顺带推荐过特药，因为它们把惠民保当成了‘政府保险’。”于是，他表示无奈。
对HR的保守，严霄有另一种解释。“之所以维持现有的产品框架，是因为HR认为团险不像企业年金，前者缺乏顶层制度支持。”
而激励企业很重要的一环，是税收减免政策。
据严霄介绍，5%以内的税收减免，是财政部近20年前出台的政策，但很多地方没有执行。
执行刚被强调，新问题又冒了出来。据了解，部分地方的税务部门对过往企补医疗的个税部分正在追税。
与此同时，各地执行税收减免的差异巨大。哪些保障算企业补充医疗、哪些不算，各地口径不一；效益好的企业能把5%的额度用满，但平均来看大多数企业用不满，真正落地执行仍存在距离。
回到最初的问题：团险，能成为商保新的买单方吗？
眼下的答案并不明朗。企业有钱，个人账户有钱，甚至医保结余也被纳入设想，但这些资金如何进入商保，仍缺少一套清晰、稳定的制度安排。
团险真正缺的，或许不是更多产品，而是顶层设计：谁来出钱、以什么方式筹资，企业为什么愿意出、个人为什么愿意买，以及税收、医保、金融监管如何衔接，都还没有形成稳定的制度框架。
在此之前，团险更可能只是基本医保之上、企业福利逻辑之下，一层薄薄的、缓慢生长的补充。