本文来自微信公众号： 张琨随笔 ，作者：张琨，原文标题：《张琨｜理想的医疗体系：价格体现价值，补贴走对管道》
理想的医疗体系·价格体现价值，补贴走对管道
关于我们到底想把医疗体系改成什么样的思考
让价格体现价值，让补贴走对管道。
服务价格医保支付
假期和几个医生朋友聊天，聊着聊着就成了吐槽大会。
收入这几年没涨，工作强度和压力反而更大。说到医患关系，他们说这根弦一直绷着，得时刻保护自己，不知道哪天会挨揍。
我听着不是滋味。医疗健康行业里的人，日子都不算轻松，但一线医生的处境尤其让人难受。
我相信这是改革途中的阵痛。可我们到底想改成什么样？这个问题我这些年想过很多次，今天写下来。
01
PART
我期待的医疗体系
THE IDEAL SYSTEM
先说结论，三点。
服务价格
服务价格要调到能体现顶级专业技术价值的水平，同时配套改革支付方式。医生的手艺，应当在明码标价的服务里得到回报，而不是靠药品和检查来补。
钱跟着患者走
钱跟着患者的需求走，再由医保拨付给医院。医保代表参保人，按服务的内容和价值向医院购买服务。对弱势人群，自付降到最低，甚至为零。
分层供给
医疗服务分层供给。基本的归公益；有更高需求的人，要更好的环境和体验，走更市场化的机制。
三件事连起来，就是一句话：让价格体现价值，让补贴走对管道。
02
PART
医疗低价是怎么走到今天的
HOW PRICE GOT SO LOW
先看中国自己走过的路。
我姥爷做院长那个时代，也是改革开放前的三十年，政府补贴占公立医院预算的15%到35%。1992年起，医院获得了更大的财务自主权，可以靠药品加成取得收入，加成上限15%。补助逐年减少，到2009年底，政府补贴平均只占公立医院收入的约10%。
服务价格定在成本之下，医疗服务整体是亏损项目，药品销售是盈利项目。到2008年，药品销售约占医院总收入的40%，经合组织多数国家这一比例在15%到25%。
价格压得低，成本不会消失，只会换个地方出现。
2016年底，央视暗访了上海、湖南的6家大型医院，报道医生回扣占药价的30%到40%。
这是个案调查，不是全国统计，也不代表今天。药价偏高涉及很多环节，回扣只是其中一环。药价虚高可能出在所有环节，只强调某一方责任并不公平。但这件事指向的结构很清楚：价格偏低、财政投入占比下降，药品和检查量就成了回补收入的出路。
医生身在这个结构里相对被动。我认为不规范的行为该查就要查。但只查人、不改结构，下一批人还是会被推到同一个位置。
03
PART
调价要和改支付一起走
PRICE AND PAYMENT
我支持大范围、大幅度地提升服务价格。
2012年以来，各地推行了一轮公立医院医药价格改革。做法是取消药品加成，同时有升有降地调整服务价格：提高诊察、手术、护理、中医这些体现技术劳务的项目，降低CT、核磁、超声等设备检查项目。取消加成后减少的合理收入，绝大部分省份主要通过调价补偿，补偿比例在60%到90%。青岛的手术类项目价格提高了128.6%。
按国家发改委2016年9月的改革通报，患者总体负担平稳。青海个人自付比例从2008年的33.01%降到2015年的23.61%。县级公立医院的医务人员收入，黑龙江、吉林、青海三省分别增长30%、20.4%、19.1%。
这些改革措施证明了调价不必然加重患者负担，前提是有升有降，并且和医保联动。例如对尿毒症这类慢病患者，调价必须同步安排医保补偿，否则别调，制造矛盾。
所以服务提价要和支付方式改革同步：住院按病种付费，用DRG/DIP，门诊按人头付费。打包支付之后，药品和耗材不再是医院的收入，而是医院自己要控制的成本。
药品和耗材＝医院的收入药品和耗材＝医院的成本打包支付之后
价格解决“做得值不值”，支付解决“做多还是做少”。
SUMMARY
两件事缺一件，都走不远。
04
PART
补贴走对管道：钱跟着患者走
FOLLOW THE PATIENT
写到这里，一定有人要问：钱从哪里来，又怎么花？
先说钱从哪里来。我的基本看法是，医保基金不只是一笔保险金，它背后是一份公共承诺。守住国土安全，和守住人民的健康权利，同样是国家的责任。
当然，基金的承受力是硬约束。所以我反复强调两点：调价要有升有降，总量要受约束。具体测算，我在这里给不出来，也不是一篇随笔能回答的。我能说的是原则：先把承诺的范围说清楚，再在总量内调整结构。把承诺说清楚，是对人民负责，也是对医生负责。
再说钱怎么花。我的主张是：钱先跟着患者走，再由医保拨付给医院。这里有两种做法。
补供方
资金事先配置到医疗机构，让患者就医时少付或不付。缺少患者用脚投票的监督，对行政计划和监管能力要求很高。
vs
补需方
钱放进全民共享的基金池，由医保代表参保人购买服务。患者决定去哪看病，医院凭服务和结果拿钱，风险由大家分担。
2009年医改方案出台之前，业内就这两条路有过大讨论，最后形成了今天以补需方为主的全民医保。落到医院这一头，意思就是：医院的收入，来自它为患者提供了多少服务、服务得好不好，而不是事先分到了多少。财政投入也走这条路，主要通过医保基金进入需方。医保按服务内容和价值购买，再配上前面说的打包支付，价格才有了真正的约束。
05
PART
免费医疗要给对人
TARGET THE SUBSIDY
再多说几句需求侧的改革。
我反对全民免费医疗。国家卫健委2021年答复政协提案时，据媒体报道，也认为财政和医保基金难以负担免费医疗的全部资金，一段时期内暂不具备条件。
CASE
神木“全民免费医疗”
陕西神木·2009年启动
中国自己试过。神木2009年推出的“全民免费医疗”，其实是有起付线、有封顶线的高水平医保。
十几年后，县级医院起付线从400元提到500元，财政承担的报销比例从约八成降到2014年的52%，与周边县市的报销差距也从30%到40%缩小到约10%。“免费医疗”这个提法，已经淡出了。
我主张的是：基本医保保到公平（不是平均equality，而是公平equity）的水平。这是一个大话题，我也不能在这篇文章展开了。
对弱势人群，自付降到最低，甚至为零。免费，要给对人。
穷人
医疗救助是这一类人群的主要托底安排。
老人
居民医保对老年人有专门的政策设计。
婴幼儿与青少年
没有收入来源，居民医保对儿童另有政策安排。
我国对这三类人已有相应安排，各有设计。覆盖范围和水平，本文不展开，留给更专业的讨论。
06
PART
医疗服务一定要分层供给
LAYERED SUPPLY
最后说分层。分层有两个角度。
支付角度
基本医保保到区域范围内常住人口一致的水平，在这个基础上，有能力、有意愿的居民可以自己选择更高档次的保险。更高档次的服务基于自己多缴的保费，不会挤占基本保障，对整个体系还是一种补贴。
供给角度
基本服务由公立医院提供，由医保保障；有更高需求的人，要更好的环境和体验，走更市场化的定价。
服务层有三条前提。
高端服务单独核算，不占用基本服务的资源；
公立医院若举办特需/国际医疗服务，收益用途要审计；
鼓励民营资本进入这个领域，包括支付和供给两方。
///
END
结语
CLOSING NOTE
医生们的心气不高，我不认为只是价格的事。激励不足是其中核心一根。需要靠提升价格和合理支付让医院有更好的能力激励医护人员。
但价格和支付方式这两根，是我们能用制度设计去调的。
一个让医生体面工作的医疗体系，不该仅仅靠情怀支撑，也不该靠药品和检查里的灰色收入补贴。