本文来自微信公众号： 村夫日记LatitudeHealth ，作者：Latitude Health，原文标题：《阻止MFN在Medicare落地 PhRMA起诉美国政府》
与在过去1年达成的MFN降价协议不同，美国CMS（医保局）准备在2027年实施Medicare GLOBAL计划，该计划准备在美国高价药最集中的市场Medicare Part B实施MFN（最惠国价格）。尽管GLOBAL计划最终影响到的药企可能少到只有4家，但美国最大的院外药企游说集团PhRMA（The Pharmaceutical Research and Manufacturers of America）在华盛顿哥伦比亚特区还是在上周起诉了美国卫生福利部和医保局及其负责人，要求法院禁止MFN在Medicare的实施并清空所有条款。
与第一个任期在2020年直接对Medicare Part B的50个药品实施MFN价格不同，特朗普政府在第二任期对药价采取了明显的退让政策，只要药企在Medciaid上配合其在自费价格上降价即可，无需真正在其他主要药品市场上进行全面的降价。迄今为止，已有26家药企与特朗普政府签署了在Medicaid上自愿降价协议，以换取免征关税和在Medicare价格不再被纳入药价谈判的保证。
这种政治作秀对药价的实质下降显然不会带来任何帮助，根据KFF的调研，除了生活成本之外，医疗开支是选民最关注的话题。随着中期选举形式对共和党不利，特朗普政府急需在生活可负担性上做出更多承诺以保证基本盘能出来投票。再次在Medicare上承诺削减药价成为吸引老年选民的重要策略，这也是CMS在近期高调宣布将实施Medicare GLOBAL计划的动因。
不过，大型药企对政策任何可能的突破都非常警惕，虽然大部分药企并不会受到该政策的影响，但政策突破了国会授权的范围，属于行政权的扩张。一旦由此开了先河，未来换了新政府上台，很容易制定更激进的药价策略，导致药企会非常被动。正如PhRMA法务总监在接受媒体采访所表明的：“CMS正在做国会过去几年多次拒绝做的事情，即用最惠国定价模式取代现行的Medicare定价结构。”
所谓最惠国价格模式就是“most-favored nation”(MFN)，主要通过与其他OECD国家的药价进行加权平均，得出international price referencing（IPF），这是欧洲、日本、加拿大和澳大利亚等国经常采用的新药定价策略。
而在特朗普第一个任期的时候，其最惠国价格策略则是非常清晰的，只在Medicare Part B选取50个药品，通过IPF来测算价格。整个MFN模式是在奥巴马的医改法案ACA框架下进行的。根据ACA，CMS下属的CMMI(Center for Medicare and Medicaid Innovation)是可以被法律授权来设计、实施和测试创新支付模式的。
由于MFN支付模式在法律上只能在ACA的框架下进行，这意味着其对药品种类的影响将是有限的，因为CMMI只能是创新支付模式的实验，带有明显的自愿性质，不能强迫各方参与，而且要获得明确效果之后才能获得逐步推开。
PhRMA对Medicare GLOBAL计划的挑战也基于此。之前26家药企与CMS签署的Medicaid药品降价协议是其自愿参加的，而GLOBAL计划明显带有强制性质，也就很难在现有法律中找到依据。事实上，特朗普在上任之初就要求国会将MFN纳入立法进程，但大型药企是共和党建制派的主要利益所在，其直接拒绝了任何对药价改革的条款，参议院甚至在2025年的减税法案OBBBA中将众议院草案中的大部分药价改革条款全部删除。
迫于国会立法没有进展，为了稳住基本盘，特朗普政府只能通过行政令与药企谈判来让他们加入MFN计划，即使这样做不会产生真实的效果也在所不惜。在现有制度下，药企提供给Medicaid的价格本来就比市场价格低30%以上，大部分药品的Medicaid药价与欧洲发达国家的药价已经齐平，在Medicaid下降价本身就价值很低。
事实上,在第二任期内，特朗普政府并没有可以使用的工具来进行单方面的MFN价格模式，只能以关税和Medicare的药价作为工具来逼迫药企来进行谈判。但是，增加药品关税将大幅提高药价，反过来会影响药价下降。因此，关税其实是药价谈判的双刃剑，虽然可以迫使药企谈判，但也会推高药价，药企会将药价高企的责任转嫁给政府。而Medicare的药价谈判只能在IRA（通胀削减法案）下进行，如果强制单方面实施超出IRA的价格调整，必然面临法院的禁制令。
所以，特朗普政府在内外两方面都缺乏直接有效的工具，只能寻求与药企进行合作来实施MFN，这导致药企反客为主，拥有了对最惠国价格的最终话语权。如今的Medicare GLOBAL计划正是特朗普政府试图测试药企和法院对其政策突破的反应。PhRMA的起诉已经明确表明药企的反对态度，而法院的判决将决定这一政策是否会像2020年的MFN政策一样胎死腹中还是能有一线突破。不过，由于MFN在国会现有立法上缺乏任何依据，其突破的可能性并不大。
总体来看，由于特朗普在之前大选获胜的主要支持者来自中低收入人群和老年人，其上台后不得不做出更多姿态来干预药价，以缓解其基本盘的生活压力。但由于其大规模的关税和伊朗战争推升了油价，通胀不降反升，即使对药价做出象征性的削减已经对选民的吸引力极其微弱了。更何况Medicare GLOBAL计划本身可影响的药企只有少数几家，对市场的影响极其轻微。