本文来自微信公众号： 健识局 ，编辑：江芸贾亭，作者：方涛之
12月8日，央视新闻曝光了一起回流药大案。江西景德镇浮梁县警方突袭涉案人员戴某寿租赁的民房与仓库，当场查获1万多盒医保回收处方药。后续核查累计清点药品高达两万余盒，价值900余万元。
健识局在央视现场拍摄画面中发现，此次案件中涉及不少安斯泰来的原研药他克莫司胶囊。健识局发现，在国家医保局曝光的多起“回流药”案件中，这一品种曾多次现身。这款药物之所以频频成为不法分子的目标，是因为医保报销的口径窄与临床用药需求广的矛盾。
他克莫司胶囊医保报销适应症极窄，但临床中用途很广，很多患者都是超适应症用药。虽然他克莫司胶囊已经进入多个省际联盟集采，但价格并没有下降多少，超适应症用药患者的自费压力极大，这就给犯罪分子留下了空子。
他克莫司成回流药倒卖重灾区
2025年，江西景德镇浮梁县警方接到群众举报，在一间普通民房内查获了1万多盒医保回收的处方药。正常来说，这些处方药本应严格管理、在特定条件下储存，如今却被随意堆放在民房内，药效与用药安全根本无从保障。警方顺着线索追查很快发现，这些其实就是医保部门严厉打击的“回流药”。
被查的大部分是临床常用的肾移植抗排异药，比如他克莫司胶囊现场就查获了1949盒。据健识局查询，安斯泰来生产的0.5mg、50粒规格他克莫司医保采购价在五六百元左右，而医保报销比例为85%，医保患者只需要自付不到100元就能买到。不法分子一方面直接从全国各地的患者手中收购，另一方面也通过其他二道药贩子，在网上用暗语敲定药品种类、价格和需求量，再通过所谓的“调货”完成流转。
一盒从医院里面用医保开出来的0.5mg他克莫司胶囊，药贩子的收购价在170-180元/盒左右。转卖出的价格在185元-200元/盒。一来一去之间，一盒药就能赚上10-20元。
图源：央视新闻
健识局发现，他克莫司已经不止一次出现在医保药品倒卖回流的新闻中。
今年10月，国家医保局就曾曝光过相关案例。其中提到，2023年3月，泰州市医保部门发现，本市参保人频繁跨院挂号超量购药，涉及到的就是他克莫司；2023年5月至2024年4月，贵州医保部门也发现，有患者在4家医疗机构轮番就诊超量开具他克莫司胶囊，涉及医保基金16.9万元。
他克莫司胶囊是一款免疫抑制剂，2001年在中国获批上市，2017年纳入医保，仿制药也早早已上市。据摩熵医药数据，他克莫司胶囊有7家仿制药上市，5家过评。他克莫司胶囊甚至还进入了广东联盟等省际集采之中。原研已经进了医保，也有仿制药可用。
患者本该轻易买到正规、便宜的药物，为什么还要铤而走险找药贩子？背后的深层原因可能是，患者临床需求与实际医保报销之间出现了分歧。
医保报销缺口下的无奈
他克莫司胶囊说明书上的适应症很窄，仅限于肝肾移植术后，用其他免疫抑制药物无法控制的移植物排斥反应。但在实际临床治疗中他克莫司的应用相当广泛，比如系统性红斑狼疮、重症肌无力、干燥综合征、白癜风等多种自免疾病，指南都会推荐使用。
摩熵医药数据，2020到2024年，他克莫司胶囊连续五年销售额超50亿元，其中很大一部分都是超适应症用药。不过，全国各地的医保目录并不完全一致、报销政策也有差异。此前，即便是超适应症，也有部分地区能够报销。
在社交媒体上，就有红斑狼疮患者反馈：“之前靠门特还能报销他克莫司胶囊，后来被通知只有肝肾移植患者才能报，每月高额药费根本扛不住。”
红斑狼疮作为慢性病，患者一用药就是好几年，巨大的自费压力让很多家庭喘不过气。但是这两年因为各地陆续收紧医保报销政策，红斑狼疮、白癜风等患者能报销这款药物的越来越少了。医保只报销说明书所列的抗排异适应症，超适应症用药只能自费。
而且已经开展的地方集采，并没有打下他克莫司胶囊的价格。2023年12月落地的十九省联盟集采中，浙江弘盛药业中选的50粒、0.5mg规格他克莫司胶囊价格为281.4元；海正中选的同规格产品价格为251.6元。中美华东的仿制药并未中选，市面上0.5mg的价格在三四百元左右，同原研药的价格差距并不大。
一款有着广泛需求的药品，一边是回流药卖两三百元，在药店可能还能刷医保；一边是正规的集采药，但医院不能刷医保，售价也是三百元左右。因此，他克莫司这个品种回流现象屡打不绝。
健识局发现，在社交媒体上，患者私下求购、出售他克莫司胶囊的现象相当普遍。药贩子也正是盯上了这个缺口，一边低价收购医保患者的药品，一边高价卖给自费患者。对患者来说，卖医保药能得点额外收入，买回流药能省点钱，正是这种“两头划算”的假象，让不少人陷了进去。
他克莫司胶囊可能是非常特殊的个案。目前这个品种已经被很多机构关注到：已有5个过评品种，却未列入国家集采，因此价格迟迟降不下来，这使得大量非适应症患者用药负担过重。
国家医保局一方面通过追溯码、大数据等多重技术手段强化监管。另一方面是否也会考虑“疏堵结合”：让医保报销条件贴合临床实际用药场景、让更多患者能通过正规渠道用上平价药。