本文来自微信公众号： 健闻咨询 ，作者：健闻咨询，编辑：李琳
今年上半年投保季结束，浙江省两城市的参保率在两年间分别下降了29.8%、42.4%。跌落的消息，掀起了惠民保的惯常焦虑。
参保率，是悬在惠民保头上的一根弦，焦虑一点就着的原因也在于，这两个城市的情况不是孤例。
惠民保进入存量时代后，参保率下滑是多地常态。根据业内人士统计，即便是在参保率长期领跑全国的浙江省，11个城市惠民保项目近三年的运行中，也仅有金华一市凭借其大病选缴模式的优势，参保率仍在逆势上升，其余10座城市均出现了不同幅度的下降。
但从另一面看，上述两城即便参保率大幅下降，参保率仍均保持在30%左右，这个数字高于全国很多地区，包括北京这样的一线城市。
只不过尚不强健的惠民保，每每稍显颓势，焦虑就会蔓延。有观点称，两地参保率骤降与当地医保局不再强推惠民保产品有关。业内也传出风声：医保将逐渐退出惠民保。
多位业内人士反馈，“医保方不会退出惠民保项目。”
《健闻咨询》了解到，这两地的参保率下降，主要原因系地方财政出资的惠民保团单数量减少。2024年，浙江省一改过去几年把惠民保参保率纳入对下级单位的绩效考核，因此近两年来，各城市的地方政府对惠民保真金白银的补贴，也随之收缩。
走出浙江，在经济较为发达的地区，医保方对惠民保的支持从未减弱，他们开放医保个账支付、一站式结算、官方宣传背书等举措，一如既往。
唯一的变化是，一些城市的医保局开始放手和松绑，让保司有更多的自由——在惠民保产品设计和运营上，允许推出多价套餐、收缩保障待遇到压低赔付率，部分惠民保产品开始在国家金融监督管理总局指导的方向下，正在向更贴近商保本质的方向转身。
一位自2020年惠民保元年就参与一线的资深从业者说，当医保局参与度下降、惠民保回归市场化经营，项目参保量或许将迎来回升。
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政府补贴退潮，医保不会退场
多位惠民保从业人士和研究学者均表示，“对于全国市场来说，浙江的情况不具备参考性。”
在浙江，这次退出的不是医保方，而是财政补贴和政府动员。
浙江省是惠民保领域中一个极特殊的存在。这项工作曾被视为建设共同富裕示范区的重大改革项目，在政府强大的推力下，浙江省丽水市参保率5年来参保率稳定在80%以上，2022年～2024年超过90%；湖州、绍兴等城市2022年～2024年间参保率也在稳定在70%左右。
如此超高参保率，几乎是一种无法复制的奇迹。
即使在经济发达的上海，在参保人数最多的2021年，参保率也仅为38.49%；参保人数持续上涨的北京，2026年的参保率约为24.5%。
浙江的奇迹，其背后是各个城市的政府，多年的买单和支持。
杭州、宁波等地对困难人群由财政全额资助参保，部分经济条件较好的村集体也为困难人群或老年人提供补贴。这类团单在部分地区曾占参保总量的10%~20%，是行政推动期覆盖面快速扩大的重要支撑。
相关知情人介绍，这些团单大幅收缩，是浙江部分城市惠民保参保率明显回落的原因之一。
“财政资金资助参保，是地方政府在民生实事考核框架下，为扩大惠民保覆盖面采取的阶段性手段。”该人士表示。在浙江之外，也有少数地区曾出台过相关补贴政策。例如，上海市奉贤区在2023~2026年期间对五类特殊困难群体全额资助参保“沪惠保”，对其他奉贤户籍投保人员补贴50%。
参保率下降的原因之二，是自2024年起，浙江省政府明确取消对惠民保参保率的考核，各级政府对惠民保项目的支持政策也陆续出现调整，部分地区取消了政府资助参保的补贴，开头的两市便是其中之二。
惠民保从业者张琪（化名）介绍，“失去地方政府财政补贴后的浙江惠民保，只是回归到了更加市场化运营的状态。”据了解，上述两市参保率大幅下滑后，仍高于30%。
由地方财政出资购买保单，并非长期可持续的发展方式。
有些地区是在上级政府部门的考核压力之下，为了提升参保率不得不采取这种方式，但实际上很难承担惠民保带来的额外经济压力。张琪透露，浙江省一些村集体在保司购买的团单实际是“先用后付、不用不付”，为村民投保时并未付款，“保险公司要从年头催到年尾，一直到当年度的赔付都结束了，村集体才会支付已经出险的那部分保单，其余的继续欠账。”
这些政府购买的团单不属于保司眼中的“优质”客户，反而会带来更高的赔付压力。
据保险行业从业者龙格的测算和统计，政府团单在各地惠民保参保量中通常占5%左右，但赔付金额却占整体理赔金额的15%～20%。
另一方面，南开大学金融学院养老与健康保障研究所所长朱铭来也指出，在审计角度，财政资金的这笔支出可能存在风险，惠民保终究是商保产品，地方政府用财政资金为居民购买或补贴保费，属于财政资金用于商业保险产品，“如果审计严一点，或许就会认为不应该动用这个钱。”
虽然政府财政真金白银的补贴开始减少，但惠民保的另一个重要支持方——医保局仍旧发挥着重要作用。
医保局开放医保个账购买惠民保、开放一站式结算系统和部分数据接口、允许保司使用医保经办网点和服务网络进行宣传参保、以医保基金采购的名义帮助保司向药企和器械公司议价等方面，持续为保司提供支持。
但值得注意的是，在北上广深、浙江这些地区的惠民保项目里，医保局扮演的角色和其他地区存在很大差别。张琪介绍，在这些经济发达的地区，医保资金较为充裕，能为保司提供更多帮助，相应的也会进行更多把关。
除了对项目本身提供的支持，更重要的是大量医保基金的经办和承办业务。
来自医保局的经办和承办业务，是一些保司每年保费规模和收入的重要来源，保司之间竞争十分激烈。医保局也善于利用这个优势，在部分地区，参加了惠民保项目的保司才争取到医保基金经办和承办业务的资格。“医保局账上的大额医保资金，本身就是资源。”
而在其他地区，医保局对惠民保产品的管控则开始慢慢放手了。
“孩子大了，想要更多的自由。”张琪这样形容双方的关系，一些地方医保局给惠民保提供的支持有限，既没有足够的能力辖制保司，也做不到彻底放手，“就算孩子叛逆，一些基础的支持该给还是要给的。”
影响医保局与保司之间“此消彼长”的，还有一个新角色——国家金融监督管理总局。
2025年7月，国家金融监督管理总局（下称“金监局”）办公厅发布《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》（下文简称745号文件），明确提出遵循风险对价原则，根据年龄、性别、健康状况等因素探索责任分级和费率分组，提高产品适配性。
在业内，这份文件被惠民保从业者们视作医保局和金监局权力交接的信号。
张琪表示，保司和医保局只是合作关系，金监局才是直管部门。金监局释放出了参与惠民保管理工作的明显信号，保司自然会倒向金监。
更何况，金监局现阶段对惠民保的管理思路，要求其回归“商保产品本质”，一定程度上是为保司松绑。
“保司会在与医保局的不断试探、拉扯中明确对方的底线，逐步争取自身对惠民保产品的掌控权，比如推出套餐、调整特药目录、压低赔付率等。”
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二次赔付：医保局与保司之间的裂痕
如果说参保率下滑是浙江惠民保市场化转型的“表层信号”，那么强制二次赔付机制，是撕开医保局与保险公司深层矛盾的核心裂口。
在浙江省，除了惠民保的参保率，赔付率也远远高于其他地区。一位接近浙江省医保部门的相关人员徐惠枫（化名）介绍，当地医保局在招投标时，会将“85%以上的赔付率”直接写进合同，当年度赔付结束之后，如果赔付率未达到85%，则会启动二次赔付，直至达标。
在社会保障体系中，二次报销并无争议之处，但如果套用在商业保险中，却是完全违背行业逻辑的行为，会导致保司无法通过再保险的方式将惠民保的风险分担出去。
张琪表示，保司不是赔不起，但是会消耗公司的一般风险准备金，带来许多连锁反应，“相当于这家公司背的债更多了、风险评级可能会受影响、对股东承诺的预期收益可能会变少。这才是真正惹毛保险公司的问题。”
商业保险的本质是一份保司与投保人之间的合同，赔付工作应该参照合同里约定的标准来开展，即便实际赔付率和预期有差别，也不应该在保险合同生效期间修改标准。除了浙江，华东、华北等全国多地惠民保项目都存在二次赔付的现象。
在745号文件中，国家金融监督管理总局明确提出不得违背商业保险经营原则，预先设定赔付率或设置基金池。经过保司与医保局的不断交涉协商，一些地区暂停了二次赔付，一些地区仍在实行当中。
徐惠枫表示，浙江省是把规矩定在前面，能接受90%的赔付率、接受二次赔付的保司，才来参与招投标。原因无他——在浙江省惠民保项目中，医保局仍是最强势的主导方。
于医保局而言，惠民保的定位是作为基本医疗保险补充的普惠型产品，“只能保本微利。”徐惠枫直言。
朱铭来也认为，一款得到政府部门站台和支持的惠民保产品，保司不应该从中赚取高昂的利润。
金监局的考量，则是如何让惠民保像其他商保产品一样可持续发展，如果保司长期承担亏损压力，这款国内参保规模最大的商保产品一旦陷入死亡螺旋，对行业带来的影响难以估量。
在惠民保业务一线工作的张琪表示，“赔付率一旦达到80%，就很危险了。”
她算了一笔账，保司经营惠民保的综合成本在保费的10%左右，其中包括税费、上划给总公司的费用；此外业务员的提成费用按照规定应该在5%以内，但地方上的分公司常会超额，为了完成业务指标、抢夺优质客户，甚至会将提成费用提到30%。
赔付率达到90%还能不亏本的项目，一般只有北京、上海的保司总部。一方面，在总部或总部附近的分公司，上划给上级公司的费用较少；另一方面，规模较大的项目固定成本会被分摊得更低。在地方上超支的提成费用，总部也会严格压死在5%以内。“所有项目都做到极致，才能不亏钱。”
对保司来说，这是一个十分吃力不讨好的工作，“做了惠民保业务，负责人只剩不停地道歉，对上级为业务亏损道歉，对下级为手续费太低道歉，对外为销售不达标道歉，日子很不好过。”
张琪透露，保司中做惠民保的团队，员工调离非常频繁。
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团险是出路还是死局？
不论是医保局的“放手”，还是金监局的“插手”，最终都是为了惠民保的长远发展，避免产品陷入死亡螺旋。
拥有更多自由的保司，是否有能力带领惠民保走上一条更稳妥的道路？
按照张琪的预估，在部分中小型惠民保项目中，医保局对产品设计的参与度下降后，赔付率将不再超标，参保量也能维持稳定或略有提升。拥有更多自主权后，保司设计的商保产品会更贴近商保本质，像其他普通商保产品一样，凭借自身产品价值吸引参保人主动选择。
在产品改造上，保司们主要围绕分级赔付、分段设计免赔额，按年龄分段收费等方向开展，这也是金监局在745号文件中所倡导的方向，符合商业保险的逻辑，但与基本医保的老少同价、按医保等级赔付等逻辑却是相悖的。
“各地情况存在差异，有的医保局接受这种改造，有的反对。”成都市医保局便持反对意见。
成都惠蓉保自2020年上市以来一直定价59元，随着赔付压力不断上升，联保体有意上调2026年上线的新版产品价格，或者增设一款保障更全的99元方案。然而在经过多次权衡与博弈后，99元方案在发售前被叫停，只保留了59元的原版本。但张琪透露，在59元版本产品的调整上，成都市医保局已经向联保体释放了一部分自主权。
例如，在责任三：医保范围内单行支付药品、高值药品费用的报销上，2025年非既往症人群的报销比例为50%、既往症人群为20%，2026年则改为一致的20%。
朱铭来看好以团体参保的方式稀释风险，打破死亡螺旋。
他所指的团体参保，并非是政府出资为60岁以上老年人、特殊困难群体购买团单的形式，而是以企业或单位作为入口交费。
朱铭来指出，死亡螺旋产生的根本原因是惠民保市场中个人参保群体的逆向选择。以企业为单位进行参保，员工中的健康群体和不健康群体被纳入同一个风险池，逆向选择的情况将被大幅削弱。
2025年12月，江苏省苏州市发布了全国首款普惠团体医疗保险“苏职保”，分为720元与900元两款，保费可以由单位和个人共同负担，个人可使用医保个账支付，企业可以享受有关企业所得税优惠政策，单位投保面大于80%即可投保。其保障范围侧重自费医疗费用，覆盖了首版创新药目录的全部19种创新药，及部分苏州地产特药。
与之相比，苏州市发布的另一款普通惠民保产品“苏惠保”，基础款与升级款分别为99元和199元；省级产品“江苏医惠保1号”两版本价格分别为158元和258元。
张琪不看好惠民保的团险产品，近两年她明显感受到，企业没有余钱了，惠民保的企业团单客户正在大幅流失。
在团单卖的最好的地区，当地企业职工中一度有超过三分之一的人参保，其中大部分都是由企业买单。但近几年来，团单客户在整体参保量中的占比，已经从30%降至不足5%。
由企业和个人共同承担保费的方式，虽然减轻了企业负担，却可能受到不愿投保的职工抵触。按照苏职保的规则，单位投保面积超过80%方可参保，这是一个远超惠民保平均参保率的数字，仅靠职工自发参保，很难达到这样的水平。
“在对惠民保的管理上，金监局和医保局的标准完全不同。”张琪介绍，医保局注重产品的保障待遇和赔付率，金监局则更重视产品的可持续性与投诉率。在她看来，强制职工参保的团险产品，和政府出资购买的团单一样不具备可持续性，较为年轻的职工本可选择性价比更高的医疗险产品，但购买了惠民保团险产品后，若保障体验与价格不匹配，或本身并无购买意愿却被单位强制参保，不满情绪最终会转移到产品上，转化为对惠民保的投诉，最终影响金监局对产品的评价。
在惠民保产品的未来发展方向上，政府、学界、业界各方的观点仍存在差异。当医保局放松对惠民保产品的管理之后，不再有人对保障待遇、赔付率作出明确要求，参保人的权益又该由谁来保障？
张琪说，“客户会用参保量和续保率投票，选出真正符合需求的产品。”