“医保个账减少,增加5000家药店有何用?”
原创2023-02-18 07:01

“医保个账减少,增加5000家药店有何用?”

出品 | 虎嗅医疗组

作者 | 陈广晶

编辑 | 陈伊凡

头图 | 视觉中国


万众关切的医保再次激起了舆论漩涡。

 

前几天,医保个人账户改革在部分地区引起了较大反应。

 

作为回应的一部分,2月15日,国家医保局发布了《国家医疗保障局办公室关于进一步做好 定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》,将药店纳入门诊统筹,也就是说,在药店开药有望参照门诊标准报销。

 

在此后两天,武汉更是大手笔将682家定点医疗机构、5094家定点零售药店纳入了门诊统筹保障范围。

 

“将定点药店纳入门诊统筹,比预计来得更快。”医保领域研究者仲崇明向虎嗅表示。这项改革措施的落地,也将加速促进中国医疗医药市场的快速转变,包括原本集中在医院的药品市场,向院外的药店流转等过程。

 

此后,参保人,主要是退休人员,有望在门诊、药店享受到更高水平的医保支付待遇。

 

但表面上看起来,医保药店纳入门诊统筹只是增加了买药的地方,并没有解决个帐钱变少的问题。因此质疑仍在,有网友直指,医保个账减少,增加5000家药店有什么用?买药不花钱吗?

 

这将关于医保个账改革的争议推到了一个新的高度。

 

医保局推出把药店纳入门诊统筹背后的政策逻辑是什么?能否解决个账改革的问题?医保个账改革的争议核心到底是什么?最终解决的方向是什么?

 

“个账改革”到底在解决什么问题?

 

在本轮医保改革的蓝图中,个账钱少了实际上只是其中一步。

 

根据国务院办公厅2021年4月份正式印发的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(以下简称“指导意见”),这项改革最终指向的目标是:进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度,更好解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻其医疗费用负担。

 

简言之,就是要提高门诊保障水平,从整体上减轻医疗费用负担。这个负担里既包括医保基金的部分也包括个人的部分。

 

在这份《指导意见》中,个账改革是重要的基础,要改变医保报销策略,向门诊、定点药店、甚至互联网+医疗服务方向倾斜。而在这个政策中,退休人员也是政策要“适当倾斜”的对象。

 

这蕴含着中国医疗卫生体系改革的新方向,特别是理念上的巨大改变,即从“治已病”向“治未病”转变,从侧重疾病治疗向侧重疾病预防倾斜。

 

长期以来,中国人对待健康的态度就是不生病不关注健康,小病小痛都是尽量忍,直到受不了才看病。“发现就是晚期”的情况非常常见。

 

而在中国医保基金建立之初,筹资水平低、基金管理能力弱,保障的重点也是集中在较重的疾病上,更容易管理的住院患者是其中主体。

 

这也形成了中国独特的现象——住院率虚高问题严重。中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏曾与中国社会科学院大学、牛津大学的研究者一起对中国住院率问题进行调查,统计数据显示,从2012年到2018年,三级医院的住院人数占比从42.4%增长到了54.4%;住院收入在医院收入中的占比从63.9%升至72.6%。

 

他们在对2017年城镇职工百人住院情况的调查中发现,全国退休职工中,每一百人就有42.4人住院,在沈阳、武汉、重庆、长沙,这个数据甚至达到51人、56.8人、59.4人、94.8人。

 

也就是说,在一些地区,100个退休职工中,就可能有94个到95个住院。


来自《重庆理工大学学报(社会科学)》

 

究其原因,有“挂床”骗保,人不是真的住院,而只是由医院通过某些操作将医保卡中的钱划走;也有部分医院为了牟利,诱导病情较轻患者住院的情况;还有相当部分是因为医保支付上对住院患者的倾斜的结果。

 

总而言之,这些住院患者中,很多人的问题是可以通过门诊,甚至是药店来解决的。扎堆医院,不仅造成了看病难,也浪费了大量的医保基金,增加民众负担——国家卫健委统计数据显示,2022年1-9月,全国三级医院次均门诊费用368.9元,次均住院费用13914.7元。

 

这也就是这次门诊统筹改革的动因。调整医保基金结构,扩大门诊统筹支付范围,通过医保基金“指挥棒”将医疗需求从大医院分流到中小型医院,甚至药店,都是解决住院率虚高,进而遏制医疗费用过快不合理增长的重要手段。

 

而个账改革是门诊统筹改革的基础,也就是提供资金支持的部分,在既往住院医保报销不做大改动的情况下,提高门诊报销比例的基础。

 

从这个意义上讲,实际上“医保个账的钱用以’共济’,与从个人收入中缴纳医保来实现共济是同样的逻辑。”中国社会科学院公共政策研究中心特约研究员贺滨告诉虎嗅。

 

改革的影响也不仅仅局限于医保个账上“蛰伏”的1.2万亿元,更是对整个中国医疗、医药市场,以及国人看病就医习惯的彻底改变。

 

医保个账改革是好事还是坏事?

 

对于收入来源更少,因为生病花销更大的老年群体来说,直接到手的钱忽然变少了,已经习惯了的消费方式,忽然要发生大改变,确实是很难接受的事情。

 

不过,改革本身并不是一件坏事。根据改革设计者的初衷,将门诊、药店等纳入到门诊统筹中(可以理解为医保报销标准普遍提高),本身就是避免小病发展成大病,花更多钱、受更多罪。

 

事实上,个账改革与门诊统筹共济相衔接的改革,酝酿的时间比很多人想象中更早。

 

早在2009年,山东青岛等地就开始了小规模的试水,且取得较好的成效。《中国社会保障》杂志曾对这项“暗中进行”的试点做了报道。试点中,退休人员和在职职工每人每月在个账中分别扣4元、5元,门诊统筹支付比例提高到50%,部分药品报销比例60%,封顶1500元。

 

门诊统筹也引导当地居民、职工从观念到行为都将发生改变。门诊统筹实施后,青岛的门诊就医人次在3年内实现了翻番——2007年相关医院门诊人次2万人,到2010年已经达到了5万人。

 

时任青岛市医疗保险管理中心调研员姜日进在接受《中国社会保障》杂志采访时表示,如果困难群体因为无法负担门诊小病的费用而放弃门诊就医,最后很可能会拖成大病。而门诊统筹就是要改变中国人小病拖成大病才看的思维方式,让他们花更少的钱,将大病扼杀在萌芽中。

 

武汉大学健康学院和武汉大学健康研究中心的学者在《我国城镇职工医保的门诊统筹进展及改革思考》一文中指出:“疾病具有连续性, 从确诊发展到门诊大病的过程缺乏保障,容易使患者陷入经济困境,甚至耽误治疗,导致更多的医保基金支出。”

 

由此可见,提高门诊报销水平,降低起付线,也与中国医疗卫生从“保疾病”向“保健康”转变的整体思路一致。

 

按照国办《指导意见》给出的时间表,门诊统筹在全国落地也进入了倒计时阶段。北京、上海、杭州、深圳、济南、青岛、沈阳、大连等诸多知名城市都已经建立了普通门诊统筹。

 

部分地区的门诊大病统筹等新的待遇保障措施,还将心脏病、高血压、糖尿病、恶性肿瘤放化疗,以及一些可以在门诊开展的小手术等都纳入到了门诊报销的范围中。

 

深圳、大连、青岛等地,门诊报销已经没有起付线了,封顶线也在逐年上调,报销比例的峰值更是达到了96%。

 

已有很多患者从中受益。青岛的一名慢性胃病和肩周炎患者,在社区医院接受治疗后,就报销了2700元,个人只支付了800元。

 

这也表明了一种可能性,就是门诊统筹及其配套措施落地以后,更多患者可以不必住院、“小病大治”,就能享受到医保支付带来的实惠。

 

争议问题要如何解决

 

因为门诊统筹的基础,是动用了医保个人账户,所以围绕改革的争议从试点时候就已经有了。

 

贺滨向虎嗅表示,从财务角度看,年轻人的个人账户在眼前“受损”更多,老年人则可能会因为个人账户使用方式不同而有不同的感受,但从保险角度看,缴纳保费是为了应对可能出现的风险,而如果仅计算财务得失,就没必要购买保险了,在保险领域,财务层面“吃亏是福”,因为那说明没有遭遇风险。

 

不过,医保并不是通常意义上的保险,贺滨向虎嗅指出,医保实际上是一种“第三方支付”,特别是门诊,并非“小概率灾难性事件”发生的领域,所以医保具有普惠的福利性质,并不适用“吃亏是福”的保险规则,因此部分人更关注财务指标,是可以理解的。

 

“医保待遇改革是最难的。”仲崇明告诉虎嗅,与集采、医保支付方式等改革不同,这次改革不再是从顶层设计框架下手,而是落实到各地区开始统筹。又因为门诊统筹改革是在个账改革之后,即便酝酿再久、行动再谨慎,理论上舆情风险是不可避免的。

 

从长远来说,年轻人也同样有希望从这样的制度中获益。个人账户可以随意支配固然好,但是不能将这些钱发挥出最大的威力,也很难获得更高水平的保障。

 

另一方面,从目前政策实施的情况看,个账改革也并不是最难的。“个账改革很容易,甚至可以认为已经‘一键完成’,关键是门诊统筹怎么做实做细、不出系统性问题。”仲崇明向虎嗅强调。也就是说,门诊统筹相关改革才是最大的难点。


这意味着,改革之后,老年人应该不再需要跑好几家社区医院才能凑齐常用的药品,在周边的定点药店也能实时报销,在医院门诊治疗确实可以花更少的钱获得同等水平的医疗服务。

 

但至于门诊统筹如何落地?这才是各地面临的最大的挑战,也是平息争论最好的发力点。在这个过程中,医保基金将是最好的“指挥棒”。“门诊统筹‘钱多了’,钱要能支配做事。让事情追着钱跑,不让钱追着事情跑,这是医保作为战略购买者的威力。”仲崇明说。

如对本稿件有异议或投诉,请联系tougao@huxiu.com
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